а) Хирургические трудности. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута нужно убедиться в наличии хорошего хирургического доступа. Затем требуется тщательно удалить все грануляции.
При планировании имплантации одновременно с реконструктивным вмешательством прежде всего нужно определить возможность стабилизации имплантата в оптимальном положении. Обычно это условие достигается при наличии достаточного объема костной ткани апикальнее дефекта. Однако в случае очень крупных дефектов приходится задействовать мезиальную или дистальную стенки.
Если это невозможно, имплантацию проводят в отсроченном периоде после реконструктивной операции. Такой же подход предпочтителен при отсутствии возможности надежно позиционировать мембрану. Подробнее этот вопрос обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Требования к позиционированию имплантатов проанализированы в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Относительно крупный костный дефект, обычно с вестибулярной стороны, может сильно затруднять установку имплантатов в требуемом положении. Прежде всего, при препарировании ложа придется оказывать значительное давление в нёбном направлении.
Следующая проблема заключается собственно в установке имплантата, поскольку часто применяются самонарезающие имплантаты. Костное ложе может иметь немного меньший диаметр, чем имплантат, которым при установке доводят ложе до нужного размера.
При наличии только нёбной костной пластинки всегда есть риск вестибулярного смещения имплантата, после чего придать ему требуемое положение невозможно. В таких случаях имплантат оказывается надежно фиксирован в костной ткани, но слишком вестибулярно. Поэтому в таких условиях предпочтительнее устанавливать имплантаты с острыми кромками резьбы (рис. 1).
Рисунок 1. а. Установка имплантатов в области зубов 12 и 11, несмотря на минимальную толщину альвеолярного гребня
Рисунок 1. b. Реконструктивное вмешательство проведено одновременно с имплантацией
Рисунок 1. с и d. Вид через 6 мес. после операции
б) Выраженное вестибулярное вдавление. Для винтовой фиксации реставрации ось имплантата должна проецироваться на нёбную поверхность восстанавливаемого зуба, т.е. нужно избегать вестибулярного наклона имплантата. Однако в переднем отделе верхней челюсти часто отмечаются вестибулярные вдавления, что не позволяет правильно позиционировать имплантат.
В таких случаях обычно проводят реконструктивные вмешательства для устранения дефекта и создания условий для имплантации. Как уже отмечалось, апикальную часть имплантата не всегда удается закрепить в кости, но это не критично, если есть возможность для стабилизации имплантата. Отсутствующую костную ткань можно восстановить.
Современный подход к имплантологическому лечению заключается в установке имплантатов не туда, где есть кость, а в то место и в том положении, которые нужны для протезирования (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. Имплантаты установлены в оптимальном положении, несмотря на отсутствие контакта с костной тканью в апикальном отделе
Рисунок 2. с и d. Вид после фиксации формирователей десны
в) Влияние формы имплантата. Форма имплантатов также влияет на возможность их установки в нужном положении и с достаточной стабильностью. Обычно этих целей проще достичь с помощью цилиндрических имплантатов, которые устанавливают точно на заданную глубину, при условии препарирования адекватного костного ложа.
Напротив, степень погружения конических имплантатов определяется непосредственно во время препарирования ложа. Однако конические имплантаты имеют определенные недостатки при наличии крупных вестибулярных дефектов кости, а также должны задействовать кость с первого миллиметра их верхушки. Попытка установить такие имплантаты при наличии объемных дефектов часто приводит к слишком вестибулярному их позиционированию. Кроме того, в подобных условиях показано применение метчиков для нарезания резьбы.
При установке конических имплантатов сверло располагают в нужном направлении (обычно в нёбном), что упрощает введение и стабилизацию имплантата. Благодаря своей форме такие имплантаты почти полностью погружаются в костное ложе, и лишь на завершающем этапе установки приводится в действие самонарезающий эффект. Это обеспечивает надежную трехмерную стабилизацию имплантата в апикальной кости (рис. 3 и 4).
Рисунок 3. а и b. Схема препарирования костного ложа для конического имплантата
Рисунок 3. с и d. Конический имплантат почти полностью вводится в ложе, после чего начинается самонарезающий эффект
Рисунок 4. а и b. Препарирование костного ложа при отсутствии вестибулярной пластинки
Рисунок 4. с и d. Конический имплантат вводится без механического сопротивления почти на 90% своей длины
Рисунок 4. е. Вид после имплантации одновременно с НКР
