Выбор формы лоскута во многом зависит от возможности ушивания раны по окончании определенного хирургического вмешательства. Кроме того, при наложении швов нужно избегать их излишнего натяжения.
Следует помнить, что от формы лоскута зависит кровоснабжение области операции, что имеет ключевое значение на раннем этапе заживления раны. Таким образом, при планировании лоскута нужно учитывать возможность его мобилизации и ушивания без натяжения, а также стремиться к снижению риска образования рубцов, рецессии десны или утраты сосочков.
Очень важно принимать во внимание тот факт, что после реконструктивного вмешательства объем альвеолярного гребня существенно превосходит первоначальный, а это сильно затрудняет наложение швов.
В таких случаях особенно значима достаточная мобилизация лоскута. Учитывая эти аспекты, при планировании лечения нужно ответить на два основных вопроса:
1. Насколько протяженным должен быть лоскут?
2. Где следует проводить разрезы?
а) Минимальное отслаивание лоскута. При мобилизации относительно небольшого лоскута мягкие ткани отслаивают только на участке адентии. Однако в таких условиях почти невозможно провести реконструкцию гребня и ушить рану без натяжения.
Отслаивание небольшого лоскута без вертикальных послабляющих разрезов показано лишь тогда, когда не планируется проведение реконструктивных вмешательств (рис. 1). В противном случае требуется формирование значительно более протяженного лоскута. Вертикальные послабляющие разрезы обеспечивают намного лучшую визуализацию и более легкий доступ к операционному полю.
Рисунок 1. а и b. Ограниченное отслаивание лоскута для установки имплантата без дополнительного увеличения объема альвеолярного гребня
Рисунок 1. с и d. Ушивание раны по границе горизонтального разреза, проведенного по нёбному краю гребня
б) Методика сохранения сосочков. Следует помнить, что каждый разрез в области десневых сосочков неизбежно создает риск уменьшения их высоты. Более того, сам факт отслаивания лоскута может приводить к некоторой утрате клинического прикрепления у вовлеченных зубов, что также сопровождается снижением сосочков.
Во избежание указанных неблагоприятных последствий многие авторы рекомендуют формировать лоскут с сохранением десневых сосочков. Данная методика заключается в проведении мезиального и дистального вертикальных разрезов параллельно осям соответствующих сосочков на удалении 1,5-2 мм от прилегающих зубов.
Однако такой подход противопоказан в эстетически значимой зоне из-за высокого риска образования заметных рубцов. В ряде случаев со временем рубцовые изменения могут исчезнуть, но прогнозировать этот процесс практически невозможно. Значительно чаще рубцы сохраняются в течение долгого времени (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. Методика сохранения сосочков для установки имплантатов в области центральных резцов верхней челюсти
Рисунок 2. с и d. Рубцы в области вертикальных послабляющих разрезов сохраняются через 15 лет после операции
Кроме того, методика сохранения сосочков предполагает отслаивание сравнительно узкого слизисто-надкостничного лоскута, что не позволяет выполнить реконструктивное вмешательство или ушить рану без натяжения после проведения НКР. Эти недостатки также ограничивают применение данной методики в эстетически значимой зоне.
в) Вертикальные послабляющие разрезы. При необходимости проведения вертикальных послабляющих разрезов их не следует делать в видимой части альвеолярного гребня.
Далее на примере двух давних клинических случаев показано, что при отслаивании довольно протяженных слизисто-надкостничных лоскутов вертикальные послабляющие разрезы были сделаны с вестибулярной стороны резцов. Несмотря на хорошую адаптацию краев раны, в ходе заживления сформировались рубцы. К счастью, вертикальные разрезы были проведены относительно дистально.
Поскольку зенит десневого контура обычно локализуется в дистальной трети коронки зуба, небольшая рецессия десны, вызванная разрезом, не оказала заметного эффекта (рис. 3 и 4). Таким образом, по возможности вертикальные разрезы следует проводить вне видимой зоны гребня и дистальнее зубов.
Рисунок 3. а. Клиническая картина до лечения, показано замещение зуба 21
Рисунок 3. b и c. Отслаивание лоскута с проведением вертикального послабляющего разреза с вестибулярной стороны зуба 11
Рисунок 3. d. Видимый рубец и небольшая рецессия в области разреза
Рисунок 4. а. Показано замещение зубов 11 и 21
Рисунок 4. b и c. Отслаивание лоскута с вертикальными послабляющими разрезами в проекции боковых резцов
Рисунок 4. d. Вид через 7 мес. после операции; отмечается рецессия в области зуба 12
