Советы стоматологам-ортопедам по протезированию зубов (подбору абатментов, коронок) в эстетически значимой зоне
Протезная реставрация во фронтальном отделе верхней челюсти имеет первостепенное значение. С учетом высокой выживаемости имплантатов эстетический результат реставрации стал главным объектом внимания в этих чувствительных областях. Протезная реставрация должна быть максимально приближена к внешнему виду здоровых зубов. При выборе окончательной реставрации протеза необходимо решить три основных вопроса:
1) будет ли это реставрация с винтовой или цементной фиксацией;
2) стандартная фабричная реставрация или индивидуальные абатменты;
3) металлокерамическая или цельнокерамическая реставрация.
а) Реставрация с винтовой или цементной фиксацией. Первое решение, которое необходимо принять перед выбором абатмента, заключается в том, какой способ фиксации реставрации использовать — винтовую или цементную. Этот важный вопрос подробно рассмотрен в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Реставрация с винтовой фиксацией обеспечивает лучшее восстановление, а также облегчает замену и техническое обслуживание.
Кроме того, при винтовой фиксации легче сформировать профиль прорезывания с помощью удерживающих винтов-фиксаторов имплантата и перенести контур на модель литья. Однако реставрации с винтовым креплением обычно включают более сложные и дорогие лабораторные процедуры, кроме того, возможны механические повреждения — ослабление винтов, переломы (McGlumphy et al., 1998; Pietrabissa et al., 2000). В отличие от реставраций с фиксацией на винтах (рис. 36, а), где оптимальная ось имплантата служит необходимым условием, цементная фиксация позволяет лучше компенсировать не совсем оптимальное положение имплантата (рис. 36, б).
Рисунок 36. а — Оптимальное положение и ось имплантата при винтовой фиксации имеют большое значение для правильного положения отверстия для доступа к винту; б — скрепленная реставрация с индивидуальным абатментом может компенсировать слишком буккальное положение имплантата
Цементная фиксация отличается отличной эстетикой из-за отсутствия отверстия для винта и требует меньших технических затрат по сравнению с реставрациями с винтовой фиксацией из-за уменьшения количества компонентов имплантата и меньшего количества необходимых технических этапов (Taylor, Agar, 2002). Имеются сообщения о множестве недостатков цементных фиксаций: затруднение удаления цемента, более сложное извлечение и возможность потери коронки из-за утраты ретенции (Breeding et al., 1992; Ager et al., 1997; Kent et al., 1997; Chee et al., 1999; Michalakis et al., 2003). Эти недостатки можно свести к минимуму, выбирая правильный дизайн и тип абатмента.
б) Сравнение стандартных заводских и индивидуальных абатментов. Для каждого пациента должен быть проведен индивидуальный анализ, который позволил бы решить, использовать ли стандартный заводской или индивидуальный абатмент, если эстетика играет важную роль. Тщательная оценка включает следующие факторы:
1) морфологию мягких тканей, включая положение фестончатых мягких тканей и вертикальное положение имплантата;
2) несоответствие между поперечными сечениями имплантата и зуба;
3) клиническую и стоматологическую техническую обработку;
4) расходы.
Фронтальные участки имплантатов характеризуются высокой фестончатостью края слизистой оболочки (рис. 37).
Плечи имплантата, которые расположены на 2-3 мм апикальнее буккальной слизистой оболочки, имеют проксимальную глубину до 7-8 мм в зависимости от индивидуальной фестончатости мягких тканей (рис. 38).
Если используется стандартный абатмент, который не соответствует краю мягких тканей, удаление избыточного цемента затруднено, особенно в мезиальном и дистальном отделах. Wilson (2009) исследовал влияние оставшегося цемента на здоровье периимплантатных тканей. Было продемонстрировано, что избыточный цемент связан с признаками периимплантита у большинства (81%) цементированных односекционных несъемных зубных протезов с преимущественно стандартными абатментами. Клинические и эндоскопические признаки периимплантита отсутствовали у 74% имплантатов после удаления избыточного цемента. Следовательно, тщательное удаление цемента служит важной предпосылкой для здоровья периимплантатных тканей. В исследовании in vitro оценивали эффективность удаления цемента из реставраций с опорой на титановые абатменты с имитированными поддесневыми краями (Agar et al., 1997).
Был сделан вывод, что в каждом случае оставался цемент. Видимо, даже в стандартных условиях невозможно было полностью удалить композитный, стеклоиономерный или цинк-фосфатный цемент из клинической аналоговой модели с краем коронки, расположенной на 1,5-3,0 мм под слизистой оболочкой. Таким образом, в клинических ситуациях с высоким морфологическим расположением мягких тканей и глубокими вертикальными положениями имплантата рекомендованы индивидуальные абатменты. Эти абатменты позволяют получить индивидуальный профиль прорезывания реставрации непосредственно за счет абатмента (рис. 39, 40, а). Следовательно, край коронки может быть расположен не более чем на 1,5 мм ниже края мягкой ткани (рис. 40, б).
Индивидуальные абатменты могут быть изготовлены методами копирования или с помощью компьютеризованных (CAD/CAM) систем. Для обеих производственных процедур требуется абатмент, разработанный на основе модели зубного техника. Этот планируемый абатмент можно использовать в качестве шаблона для индивидуальной обработки болванки с помощью копировальнофрезерного станка (Glauser et al., 2004). В автоматизированном производстве эти абатменты можно сканировать, оцифровывать и передавать данные на центральный производственный объект через интернет (Kucey, Fraser, 2000). Сегодня все больше и больше индивидуальных абатментов CAD/CAM практически разрабатывают без предварительной сборки проабатмента.
Эта процедура допускает много вариантов индивидуализации абатмента в клинической ситуации. Однако с клинической точки зрения и технической обработки это занимает больше времени и несколько дороже по сравнению с изготовлением стандартных заводских абатментов. Именно поэтому в клинических ситуациях с уплощенной десной, неглубоко расположенными имплантатами и незначительным расхождением между поперечными сечениями имплантата и зуба выбирают стандартные заводские абатменты (рис. 41). После принятия решения о стандартном заводском и индивидуальном абатменте важно выбрать материал для абатмента и реставрации.
Рисунок 40. а — Индивидуальный абатмент из диоксида циркония, соответствующий морфологии десны, перед цементированием цельнокерамической коронки; б — окончательный клинический результат после цементирования цельнокерамической коронки 21
в) Сравнение металлокерамических и цельнокерамических абатментов. Во фронтальной зоне верхней челюсти выбор материала для абатмента в основном зависит от архитектуры мягкой ткани, эстетических ожиданий пациента и эстетической цели, которая должна быть достигнута при реставрации, то есть ценности и цвета соседних зубов. Серый цвет титановых абатментов необходимо маскировать с помощью PFM-реставраций. Благодаря усовершенствованию винирной керамики для металлических каркасов при такого рода реконструкциях могут быть достигнуты превосходные эстетические результаты. Однако многие авторы сообщают, что сероватый цвет абатментов ухудшает эстетический результат из-за обесцвечивания мягких тканей в области имплантата (McCartney et al., 1993; Sadoun, Perelmuter, 1997; Yildirim et al., 2000; Henriksson, Jemt, 2003). Часто сообщают, что керамические абатменты эстетически выгодны, поскольку их цвет подобен цвету естественных зубов.
Были проведены различные клинические и доклинические исследования для оценки влияния изменения цвета полностью керамических реставраций по сравнению с реставрациями PFM на краевые периимплантатные мягкие ткани (Jung et al., 2008). В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 30 пациентов были разделены на две группы по 15 человек в каждой. Цельнокерамическая группа получила полностью керамические коронки на абатментах на основе Al2O3, а группа PFM получила коронки PFM на титановых или золотых абатментах (Jung et al., 2008). Для измерения разницы в цвете между слизистой оболочкой в области имплантатов после введения реставрации и краем десны соответствующего соседнего зуба использовали спектрофотометр с отражательной способностью.
Было продемонстрировано, что цельнокерамические реставрации показали значительно лучшее цветовое соответствие по сравнению с невосстановленными зубами, чем реставрации PFM. Было также показано, что увеличение толщины мягкой ткани за счет использования соединительнотканных трансплантатов снижает риск обесцвечивания мягких тканей независимо от материала для восстановления. Эта клиническая информация важна, однако было бы очень интересно установить критическую толщину слизистой оболочки, которая необходима для маскировки сероватого цвета титановых абатментов.
Для оценки такой критической толщины в исследовании in vitro было проанализировано влияние толщины слизистой оболочки на изменения цвета, вызванные различными материалами абатмента, такими как титан; титан, покрытый виниром; оксид циркония и оксид циркония, покрытый виниром (Jung et al., 2007). Было продемонстрировано, что все реставрационные материалы индуцировали общее изменение цвета, которое уменьшалось с увеличением толщины мягких тканей. Титан вызывал наиболее выраженное изменение цвета всех тестируемых материалов. Однако цирконий не вызывал видимого изменения цвета при толщине слизистой оболочки 2 и 3 мм независимо от того, был ли он покрыт виниром или нет. Человеческий глаз не мог отличить изменение цвета для любого испытываемого образца при толщине слизистой оболочки 3 мм. Таким образом, можно сделать вывод, что 2 мм — это критическая толщина слизистой оболочки. Могут быть даны следующие клинические рекомендации:
1) при толщине слизистой оболочки более 2-3 мм рекомендованы PFM или цельнокерамические реконструкции;
2) при десне менее 2 мм необходимы трансплантат мягкой ткани или цельнокерамическая реставрация (Jung et al., 2007) (рис. 42).
Рисунок 42. Гистограмма, иллюстрирующая значения ДЕ для различных материалов, оцененных при различной толщине слизистой оболочки. Линия при ДЕ = 3,7 представляет критический порог ДЕ для внутриротовой цветовой дифференциации, воспринимаемой невооруженным глазом (Ti — титан; Ti-C — титан, покрытый виниром; ZrO2 — диоксид циркония; ZrO2-C — диоксид циркония, покрытый виниром)
В дополнение к эстетической оценке решение о том, следует ли использовать полностью керамический или металлический абатмент, также должно быть основано на клинической эффективности и механических свойствах. Систематический обзор (Sailer et al., 2009) эффективности абатментов для керамических и металлических имплантатов, на которых фиксировали несъемные протезы, включал в общей сложности 29 клинических исследований. Оценочные пятилетние показатели отказов керамических и металлических абатментов оказались сходными, без доказательств различий в технических и биологических результатах керамических и металлических абатментов. Однако для керамических абатментов было проанализировано ограниченное число исследований и абатментов, и время наблюдения также было ограничено.
