Классификация эстетических неудач имплантации в передней зоне челюсти и их устранение
Все методы лечения в любом зубоальвеолярном сегменте, которые включают установку одного или нескольких имплантатов, следует классифицировать как прогрессивные или даже сложные процедуры. По этой причине эстетические неудачи происходят чаще всего из-за отсутствия надлежащего предоперационного планирования. По сравнению с традиционными подходами с коронками на зубах, риск разрастания буккальных мягких тканей более выражен вокруг реставраций на имплантатах (Bengazi et al., 1996; Oates et al., 2002; Zigdon, Machtei, 2008), и они становятся основной причиной неблагоприятных эстетических эффектов в местах имплантации.
Последующие исследования подтвердили, что большинство изменений в мягких тканях происходит в течение первых 6 мес после протезирования (Bengazi et al., 1996; Schropp et al., 2003; Cosyn et al., 2012; Pieri et al., 2013). Другое часто наблюдаемое эстетическое нарушение — отсутствие папиллярных структур между зубом и имплантатом или между двумя имплантатами (Schropp et al., 2005; Chow, Wang, 2010; Chang et al., 2012; Perez et al., 2012). В этом случае эстетика, по-видимому, улучшается с течением времени, в основном в зависимости от уровня прикрепления соседних зубов (Finne et al., 2012). Отсутствие сосочков влияет не только на удовлетворенность пациента эстетикой лица, но и на его фонетическую речь (Suphanantachat et al., 2012).
Опубликован только один отчет (Hidaka, Ueno, 2012) и два проспективных исследования относительно лечения таких осложнений (Burkhardt et al., 2008а; Zucchelli et al., 2012). Результаты четко указывают на трудность классификации дефектов мягких тканей вокруг имплантатов для надежного прогноза результатов лечения.
а) Классификация эстетических неудач. Классификация несоответствия мягких тканей контурам имплантатов должна позволять диагностировать серьезность поражения и прогнозировать оцениваемое лечение. Murphy (1997) описал желательные характеристики такой классификации дефектов. Она должна быть полезной, исчерпывающей, непересекающейся (ни один частный случай не должен быть отнесен более чем к одному классу) и простой. Очевидно, что на результат хирургических повторных обработок влияют многие локальные факторы: характеристики твердых и мягких тканей (объем, толщина, текстура поверхности, образование рубцов), вертикальное и горизонтальное положение имплантата, соседних структур (зуба/имплантата) и наличие или отсутствие воспаления.
Именно поэтому прогноз определенного результата представляет собой сложный процесс, который должен учитывать данные надежных исследований и не может быть сделан путем теоретических представлений. Кроме того, другие признанные прогностические факторы, связанные с пациентом и техникой, а также навыки хирурга могут оказать решающее влияние на результат и сделать соответствующую классификационную систему практически невозможной.
Тем не менее с учетом нашего личного опыта можно дать некоторые рекомендации. Прежде чем планировать хирургическое восстановление архитектуры мягких тканей во фронтальной области верхней челюсти в соответствии с эстетическими причинами, необходимо исключить мукозит и/или периимплантит. Кроме того, пациент должен быть привержен лечению. Таким образом, первые вмешательства могут быть направлены на устранение воспалительных реакций и улучшение состояния мягких тканей. Как только условия будут благоприятны для дальнейшего вмешательства, хирургические рамки вмешательства должны быть хорошо сбалансированы с пожеланиями и ожиданиями пациента.
В зависимости от перечисленных выше факторов хорошие результаты могут быть достигнуты в отношении покрытия обнажения буккальной слизистой оболочкой, в то время как анатомические предпосылки апроксимальных мягких тканей не позволяют делать прогноз, что оправдывает хирургическое вмешательство для увеличения объема этих структур. В проспективном когортном исследовании (Burkhardt et al., 2008а) 10 пациентов, продолжающих лечение (каждый с одним буккальным обнажением в месте имплантации), оценивали после операции относительно объема закрытия дефекта до 6 мес. Значительное количество закрытия дефекта мягкими тканями было достигнуто сразу же после вмешательства (коронально смещенный лоскут в сочетании с трансплантатом соединительной ткани) со средней долей охвата 99,3%. Однако через 3 мес лечения на каждом обрабатываемом участке отмечена клинически и статистически значимая рецессия мягких тканей, которая продолжалась до 6 мес, и в это время средняя доля покрытия составляла 66%.
В другом исследовании были зарегистрированы 20 пациентов с одним мягкотканным обнажением в зоне эстетического значения (Zucchelli et al., 2012). Лечение включало удаление коронки, подготовку основного абатмента, коронально расширенный лоскут в сочетании с трансплантатом соединительной ткани и размещение новой коронки. Через 1 год после лечения средняя доля покрытия ранее обнаженных участков имплантатов по-прежнему составляла 96,3%, а в 75% пролеченных участков отмечали полное закрытие дефектов. Эти результаты перспективны, однако не следует игнорировать тот факт, что предоперационные характеристики дефектов в этой когорте пациентов не были оптимальными для закрытия. Кроме того, были восстановлены протезные коронки, что еще больше увеличило затраты на лечение.
Было показано, что ЭЦГ к высоте межзубных сосочков влияет на результаты величины рецессии вокруг зубов (Zucchelli et al., 2006). Очевидно, что эта величина не может быть непосредственно экстраполирована на размещение имплантата, так как уровень ЭЦГ может быть приближен только к противоположным зубам, если они присутствуют и не подвергались какому-либо восстановлению. Для оценки результата закрытия дефектов слизистой оболочки на участках имплантата предполагаемый уровень ЭЦГ должен быть связан с высотой папиллярной структуры и костной поддержкой мезиальнее и дистальнее дефекта обнажения.
б) Рекомендации по повторному лечению пациентов с эстетическими дефектами. Исходя из приведенных выше критериев, можно сделать вывод, что в случаях с уплощенной морфологией или даже при отсутствии папиллярной морфологии прогноз хирургического лечения для улучшения внешнего вида мягких тканей ненадежен и методы лечения должны быть сфокусированы только на коррекциях протеза или размещении устройств для маскировки дефекта (рис. 43).
Рисунок 43. а — Коронка с опорой на имплантат, с открытыми межзубными треугольниками; б — коррекция такого дефекта не может быть достигнута хирургическим вмешательством. Силиконовый корректор улучшил эстетичный вид
Рисунок 44. а — Буккально размещенный имплантат, покрытый тонкой слизистой оболочкой, обусловил рецессию мягких тканей; б — для увеличения объема ороговевшей слизистой оболочки после шлифовки поверхности имплантата подготовлен двойной сосочковый лоскут; в — для утолщения маргинальной слизистой оболочки под лоскут помещен соединительнотканный трансплантат; г — практически полное покрытие обнажения слизистой оболочки может быть достигнуто в сочетании с функциональным улучшением (утолщение слизистой оболочки)
В ситуациях с благоприятными условиями закрытия дефекта обнажения можно рассмотреть хирургический подход (рис. 44). В целом комбинированный подход коронально смещенного лоскута с подлежащим трансплантатом соединительной ткани, видимо, стабилизирует рану и обеспечивает лучший прогноз.
Было показано, что буккально-оральное расположение имплантатов в полости рта становится одной из основных причин рецессии мягких тканей на участках имплантации (Evans, Chen, 2008). Если имплантат был помещен в слишком лабиальном положении (за пределами мнимой касательной, проведенной между буккальной ЭЦГ соседних зубов), закрытие только по зиянию не изменит причинные факторы, и результат позже будет таким же. При этом мягкие ткани должны быть увеличены, и в большинстве случаев показана новая реконструкция. Для облегчения хирургической процедуры и улучшения прогноза имплантат должен быть погружен повторно (рис. 45).
Единственное перспективное решение в случаях полностью неправильного размещенного имплантата — удаление имплантата. Однако этот вариант лечения следует тщательно оценить, так как удаление полностью остеоинтегрированного имплантата — сложная хирургическая процедура, которая несет потенциальный риск дальнейшего ухудшения эстетического результата. Кроме того, реконструкция в такой ситуации занимает много времени, поскольку требует нескольких стадий лечения (рис. 46) и становится затратной для пациента.
Рисунок 45. а — Состояние спустя несколько лет после потери центральных и боковых резцов во время аварии и последующей установки имплантатов в области отсутствующих зубов. Обратите внимание на образование рубцов и расщепление слизистой оболочки вокруг имплантата, поддерживающего коронку 21; б — имплантат введен повторно и покрыт нёбным лоскутом на ножке и двумя трансплантатами соединительной ткани под ним; в — через 3 мес после заживления выполнено соединение с абатментом и установлена временная коронка. Эта коронка оставалась in situ более 1 года; г — заключительная коронка полностью изготовлена на заказ для компенсации буккального положения имплантата. В последующие годы край мягких тканей оставался стабильным
Рисунок 46. а — Случай неправильно расположенных имплантатов в областях 13, 12 и 11, введенных слишком апикально; б — полностью остеоинтегрированные имплантаты (обработанные поверхности) могут быть вывинчены
Рисунок 46. Окончание. в — Протяженное наращение кости компенсировало дефицит вертикального и горизонтального объема; г — было показано несколько дополнительных увеличения объема мягких тканей для увеличения объема тканей сосочкоподобных структур с естественным внешним видом
На сегодняшний день в литературе нет надежных рекомендаций относительно того, как удалить имплантат, не вызывая существенной атрофии костной массы. Можно предположить, что имплантат с современной шероховатой поверхностью нельзя просто вывинтить, применив обратный крутящий момент. Сила, необходимая для удаления короткого имплантата с шероховатой поверхностью, составляет более 100 Н*см и возрастает с увеличением длины имплантата. Напротив, требуемый обратный крутящий момент для вывинчивания полностью остеоинтегрированного имплантата с обработанной поверхностью был измерен в диапазоне 35 Н*см, и он непропорционален длине имплантата (Bernard et al., 2003). Применение силы крутящего момента более 100 Н*см на имплантате может привести к разрушению альвеолярной структуры.
Основываясь на пословице «Один стежок, сделанный вовремя, стоит девяти», необходимо подчеркнуть, что хирургическая коррекция эстетических осложнений — сложное во многих аспектах вмешательство, и на сегодняшний день в литературе нет общепринятых вариантов лечения, предлагающих хороший прогноз. Таким образом, внимание клинициста должно быть направлено на альтернативные методы лечения, прежде чем выбрать вариант имплантации. Это поможет предотвратить серьезные эстетические проблемы.
в) Резюме. В течение последних двух десятилетий были разработаны концепции и терапевтические методы для решения большинства проблем частичной адентии в эстетически значимой зоне. Кроме того, большинство из этих положений было доказано в опубликованных литературных данных, хорошо известны решающие факторы риска.
Тем не менее каждая реставрация на имплантатах в зоне, видимой при полной улыбке, требует особого внимания и представляет собой сложную процедуру, даже если предпосылки для хорошего результата, на первый взгляд, выполнены. Поскольку установка имплантата — это необратимый акт, обязательно проведение тщательного предварительного планирования. Особое внимание следует уделить альтернативным вариантам со всеми их преимуществами и побочными эффектами. Клиницисты обязаны следить за тем, чтобы пациенты поняли планируемое решение о лечении, включая риски возможного неблагоприятного эстетического результата.
