Сравнение реставрации с опорой на имплантаты и несъемными протезами с опорой на зубы в дистальных отделах челюсти
Когда речь идет о выборе между реставрациями с опорой на имплантаты и ФЗП с опорой на зубы, должны быть адекватные критерии принятия решений, в основном на основе научных данных и объективных ортопедически ориентированных оценок риска, а также факторов, связанных с пациентом, в том числе эффективности затрат и качества жизни.
В клинической ситуации безнадежного зуба в дистальном отделе челюсти терапевтические варианты предусматривают обычный мост или одиночные коронки с опорой на имплантаты (рис. 6).
Рисунок 6. а — Рентгенограмма верхнего правого дистального сегмента. Обратите внимание на структурно сильно ослабленный второй премоляр с периапикальной патологией. На основании клинической и рентгенологической оценки зуб 15 считался безнадежным; б — послеоперационная рентгенограмма показывает, что корень второго моляра был заменен одиночным протезом с опорой на имплантат. Такой подход, в частности, позволил сохранить ранее существовавшую металлокерамическую коронку на первом моляре
С точки зрения иерархии принятия решений, наиболее важен вопрос о сходстве прогнозов реставраций с опорой на имплантаты и ФЗП с опорой на зуб. В систематическом обзоре одиночных коронок с опорой на имплантаты сообщалось о коэффициенте выживаемости 96,8% через 5 лет и 89,8% через 10 лет (Jung et al., 2008).
Эти результаты сходны с данными для ФЗП, с опорой на зубы, уровень выживаемости которых составляет 93,8% через 5 лет и 89,1% через 10 лет (Pjetursson et al., 2004). С точки зрения прогноза, ни один из этих способов лечения, как представляется, не превосходит другой. Тем не менее необходимо учитывать, что тип осложнений, видимо, различен при каждом варианте. Обычные мосты с опорой на зубы демонстрировали больше таких биологических осложнений, как кариес и потеря жизнеспособности опорных зубов, а в одиночных коронках с опорой на имплантаты отмечались, скорее, технические осложнения, например, связанные с абатментом или ослаблением винтового крепления. Это влияет на тяжесть и инвазивность терапевтического вмешательства на этапе обслуживания.
Следующий уровень в иерархии процесса выбора заключается в клинической оценке и ожиданиях пациента. Клинический анализ включает комплексную оценку соседних естественных опорных зубов, в том числе их структурный, реставрационный, пародонтальный и эндодонтический статус. Такая объективная оценка имеет первостепенное значение и представляет большую проблему для клиницистов, что иллюстрируется примером дистального отдела челюсти, где отсутствовали и первый премоляр, и первый моляр (рис. 7).
Рисунок 7. а — Предоперационная рентгенограмма верхней челюсти слева, открывающая два недостающих зубных элемента. Обратите внимание, в частности, на неповрежденный клык, структурно редуцированный второй премоляр и выдающуюся часть верхнечелюстной пазухи в области отсутствующего первого моляра; б — вестибулярный вид ортопедической реабилитации левого квадранта вехней челюсти: одиночная реставрация с опорой на имплантат на месте первого премоляра и трехэлементный несъемный протез с опорой на зубы для замещения недостающего первого моляра; в — на послеоперационных рентгенограммах видно, что эндодонтическая ревизия была выполнена на втором премоляре до его восстановления адгезивной углеволоконной металлокерамической коронкой на штифте; г — идентичный по конструкции протез был применен для реставраций с опорой на имплантат и зуб
Вставка пятиэлементной конструкции ФЗП с опорой на зубы была расценена как слишком инвазивная процедура, учитывая нетронутый клык, а также не подходящая из-за сомнительного статуса эндодонтически обработанного второго моляра с учетом его возможного использования в качестве так называемого равной опоры. Наконец, имплантат был помещен на место отсутствующего первого моляра, а затем зуб был восстановлен с использованием единичного протеза.
Вследствие близости верхнечелюстной пазухи к месту нахождения утраченного первого моляра для установки имплантата потребовалась бы процедура синус-лифтинга, и в конечном счете после должного обсуждения преимуществ и недостатков с пациентом был выбран трехэлементный ФЗП с опорой на зуб. Таким образом, умеренно ослабленному второму премоляру было придано «стратегическое значение» использованием его в качестве опоры для короткого пролета моста. Однако по-прежнему остались трудности в установлении последовательности клинических этапов лечения, полностью основанных на научных данных.
И, наконец, в процессе принятия решений очень важны ожидания и пожелания пациента. Помимо прогноза и инвазивности реконструкции, пациент захочет знать разницу в стоимости и во времени при протезировании с опорой на имплантат и ФЗП с опорой на зубы. В ретроспективном клиническом исследовании, проведенном в частной практике, 37 пациентов получили 41 обычный ФЗП, а 52 пациента — 59 одиночных коронок с опорой на имплантаты (Bragger et al., 2005b).
Цель состояла в том, чтобы оценить и сравнить экономические аспекты путем регистрации числа посещений, затраты времени, расходов на лечение, а также затраты на компоненты для имплантатов и лабораторные работы. Сообщалось, что лечение с помощью установки имплантата требует больше посещений, чем с установкой ФЗП. Тем не менее общее время лечения было одинаковым. Что касается расходов, то лабораторные расходы и общие затраты на лечение были выше для ФЗП, чем для одиночных коронок с опорой на имплантаты. Даже при рассмотрении затратных возможностей для каждого визита решение с имплантатом оказалось менее дорогим.
Было отмечено, что в течение короткого периода наблюдения (1-4 года) протезирование с имплантатом продемонстрировало более благоприятное соотношение затрат и эффективности. С экономической точки зрения, особенно в клинических ситуациях либо с отсутствием, либо с минимально реставрированным зубом и достаточным количеством костной ткани, должна быть рекомендована реставрация с имплантатом (Bragger et al., 2005а).
Вывод. Выбор между реставрацией с опорой на имплантат и фиксированный зубной протез (ФЗП), с опорой на зубы, должен быть основан на прогнозе и частоте осложнений, клинической оценке соседних зубов и анатомического состояния беззубой области и на ожиданиях пациента.