Клинический пример 5: сочетание рецессий десны с глубокими некариозными пришеечными дефектами
Сложность данного клинического случая - в сочетании рецессий десны с глубокими некариозными пришеечными дефектами. Кроме того, пациент предъявляет высокие эстетические требования.
Мужчина жалуется на неэстетичное увеличение высоты клинических коронок зубов и визуализацию темных корней, а также на гиперчувствительность зубов.
Пациент чистил зубы активными горизонтальными движениями зубной щеткой с жесткими щетинками, что привело к повреждению десны и твердых тканей зубов.
• В верхнем правом квадранте - рецессии в области всех зубов от центрального резца до второго премоляра в сочетании с абразивными дефектами, которые распространяются на коронку и корень. Исключением является боковой резец.
• В верхнем левом квадранте - рецессии в области всех зубов от центрального резца до первого премоляра в сочетании с абразивными дефектами коронок и корней. Так же, как с правой стороны, исключение составляет боковой резец.
• Оба первых моляра и левый второй премоляр не имеют абразивных дефектов клинических коронок.
Пациента проинформировали о причине развившихся у него дефектов десны и зубов, а также о том, что успех лечения зависит от правильной техники чистки зубов и высокой степени сотрудничества. Ему рекомендовали использовать зубную щетку с мягкими щетинками, но попросили некоторое время продолжать чистить зубы горизонтальными движениями (в противном случае осуществлять адекватную гигиену в области глубоких абразивных дефектов невозможно).
План лечения включал в себя консервативное устранение пришеечных дефектов с последующим проведением двух пластических пародонтологических операций, которые заключались в корональном смещении конвертного лоскута в каждом квадранте верхней челюсти. Восстановление зубов должно основываться не только на прогнозируемом уровне МЗК, но и, что еще более важно, на эстетических параметрах улыбки.
В области правого бокового резца прогнозируется наименее выраженное улучшение десневого контура, поскольку у этого зуба ЦЭС располагается апикальнее, чем у остальных. Вследствие этого именно данный зуб использовали в качестве ориентира при планировании лечения. В области левого бокового резца можно предположить возможность устранения рецессии до уровня ЦЭС с дистальной стороны, однако с мезиальной высота межзубного сосочка была снижена, что требовало создания композитной реставрации до прогнозируемого уровня МЗК.
С эстетической точки зрения десневой край в зоне центрального резца должен находиться апикальнее, чем бокового, а высота клинической коронки клыка быть такой же или немного больше, чем у центрального резца. Десневой край в зоне премоляров должен располагаться апикальнее, чем в области клыков. Степень устранения рецессий в зоне премоляров планировали по уровню десны в области левого второго премоляра, не имеющего рецессии.
Наличие рецессий облегчает наложение коффердама при изготовлении композитных реставраций для устранения некариозных пришеечных дефектов. Изоляция зуба имеет очень большое значение для оптимальной адгезии.
После создания композитных реставраций пациенту порекомендовали чистить зубы, используя нетравматичную (вращательную) методику. Сначала нужно убедиться в его способности осуществлять адекватную самостоятельную гигиену полости рта, после чего можно приступать к проведению хирургического вмешательства в верхнем правом квадранте.
С учетом достаточной зоны кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней рецессии можно устранить, коронально сместив конвертный лоскут от центрального резца до первого моляра. Композитные реставрации в данном случае распространялись апикальнее наиболее глубокой точки пришеечных дефектов, поэтому необходимость в пересадке соединительнотканного трансплантата не возникала (НКПД типа 4).
С помощью обвивных швов кератинизированный край коронально смещенного лоскута плотно адаптировали (без натяжения) к восстановленным клиническим коронкам, что очень важно для предотвращения потери объема мягких тканей в ходе заживления. В пространстве между лоскутом и поверхностью корня формируется кровяной сгусток, который постепенно трансформируется, приводя к увеличению объема мягких тканей вокруг зуба (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Через 3 месяца отмечается полное заживление раны. На этом этапе во втором квадранте верхней челюсти можно провести корональное смещение конвертного лоскута, однако дистальнее первого премоляра сделали вертикальный разрез, поскольку в области второго премоляра и первого моляра рецессии отсутствовали, а коронки были восстановлены композитом до десневого края (НКПД типа 5; см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Для удовлетворения эстетических требований пациента в области дистального разреза сформировали треугольный хирургический сосочек.
После завершения лечения пациенту назначили контрольные визиты: четыре раза в течение первого года и впоследствии дважды в год. В ходе этих визитов планировалось тщательно оценивать клиническую ситуацию, поддерживать высокую мотивацию пациента и проверять, правильно ли он чистит зубы.
Клиническое обследование через 1 и 1,5 года после лечения показало полное устранение рецессий (до прогнозируемого уровня МЗК) и гармоничное сочетание мягких тканей.
Композитные реставрации коронок формируют оптимальный придесневой контур зубов, что способствует сохранению стабильного состояния прилегающих мягких тканей.
Физиологичное соотношение зубов и окружающей их десны облегчает поддержание удовлетворительной гигиены полости рта.
Через 18 месяцев после лечения очевидно увеличение толщины мягких тканей в области всех устраненных рецессий, а также зоны кератинизированной десны благодаря выравниванию слизисто-десневого соединения.
Во фронтальной проекции отмечается значительное улучшение внешнего вида зубов после сочетанного применения реставрационных и пародонтологических методов. Эстетический результат полностью удовлетворил пациента.
При планировании и проведении лечения принимали во внимание известные эстетические параметры, в том числе особенности расположения режущих краев передних зубов и десневого контура в переднем отделе верхней челюсти.
