Клинический пример 2: лечение рецессии десны на всех участках полости рта
Пациент 32 лет обратился с жалобами на неблагоприятный внешний вид зубов верхней челюсти, связанный с увеличением высоты их клинических коронок. Общее состояние здоровья без особенностей.
Показано устранение рецессий на всех участках полости рта. При планировании лечения верхнюю челюсть разделили на две половины (два квадранта), а нижнюю на три части (три сегмента).
Тщательный анализ состояния мягких тканей полости рта позволил выявить следующее:
• В верхнем левом квадранте - рецессии в области всех зубов от центрального резца до первого премоляра, в зоне второго премоляра и первого моляра рецессии отсутствуют.
• В верхнем правом квадранте - рецессии десны отмечаются в области всех зубов, кроме бокового резца. Первый моляр отсутствует.
• В нижнем левом сегменте - рецессия в области первого премоляра.
• В нижнем правом сегменте - рецессии в области двух премоляров и мезиального корня первого моляра.
• В нижнем переднем сегменте - рецессии в области центральных резцов и правого бокового резца, мелкое преддверие полости рта, выраженная уздечка с близким прикреплением к краю десны.
Пациенту провели профессиональную гигиену полости рта (сняли отложения, отполировали зубы с использованием профилактической пасты). Кроме того, ему объяснили причины развития рецессий и значение правильной чистки зубов и соблюдения рекомендаций лечащего врача для успеха терапии. Затем пациента обучили нетравматичной (вращательной) методике чистки зубов.
Убедившись в достаточно высокой степени сотрудничества и мотивации пациента, ему предложили план лечения, включающий в себя пять этапов: два в области верхней челюсти (по одному в каждом квадранте) и три в области нижней (по одному в каждом сегменте). В первую очередь предполагалось вмешательство с левой стороны верхней челюсти, поскольку рецессия левого клыка больше всего беспокоила пациента. Несмотря на то что глубина рецессии составляла 6 мм, апикальнее отмечалась полоска кератинизированной десны шириной 1 мм, что стало еще одним фактором в пользу приоритетного вмешательства на данном участке.
Любое повреждение в этой зоне могло привести к полной утрате кератинизированной ткани, а значит, к значительному ухудшению ситуации. В таком случае потребовалось бы проведение более сложных вмешательств, связанных с выраженным дискомфортом для пациента и высоким риском неблагоприятного эстетического результата.
Наличие кератинизированной десны апикальнее всех рецессий, нормальное положение зубов без избыточного вестибулярного выступания корней и высокая степень мотивации пациента позволили устранить рецессии с помощью только коронального смещения лоскута.
Отсутствие рецессии и широкая зона кератинизированной десны в области второго премоляра потребовали формирования искусственной рецессии на этом участке. В качестве альтернативы можно было провести вестибулярный послабляющий разрез дистальнее первого премоляра.
Уже через 2 месяца после хирургического вмешательства отмечалось хорошее заживление мягких тканей. Пациент продолжал осуществлять удовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта. На данном этапе можно планировать хирургическое вмешательство в верхнем правом квадранте, где отмечались отсутствие рецессии в области бокового резца и недостаток кератинизированной десны в области второго премоляра. Первая проблема решается с помощью создания искусственной рецессии.
Область отсутствующего второго премоляра является хорошим источником донорской ткани для латерального смещения лоскута и устранения рецессии одновременно с корональным смещением переднего лоскута.
При относительно невысоком (< 5 мм) анатомическом сосочке между двумя премолярами требуется наложение поверхностных швов для фиксации латерально смещенного лоскута к переднему лоскуту перед их одновременным корональным смещением.
Через 6 месяцев после первого хирургического вмешательства эстетический результат проведенного лечения оценили с точки зрения удовлетворения ожиданий пациента.
В нижнем правом сегменте основная проблема заключалась в наличии глубокой рецессии, распространяющейся апикальнее слизисто-десневого соединения (III класс по Миллеру), в области мезиального корня ротированного и вестибуляр-но смещенного первого моляра. Наряду с недостатком кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня глубина зондирования зубодесневой борозды на этом участке составляет 3 мм.
Сочетание этих неблагоприятных факторов подразумевает применение двухслойной методики, которая заключается в корональном смещении лоскута с пересадкой соединительнотканного трансплантата на уровне ЦЭС (в области мезиального корня первого моляра). На других участках трансплантация не показана из-за нормального положения корня и достаточной зоны кератинизированной десны для устранения рецессий с помощью только коронального смещения лоскута. Необходимо получить относительно большой трансплантат, поэтому отслаивать лоскут надо с проведением вестибулярных послабляющих разрезов и формированием трапециевидных хирургических сосочков.
В нижнем левом сегменте рецессия в области первого премоляра усугублялась вестибулярным выступанием обнажившегося корня. Апикальнее его обнаженной поверхности отмечается полоска кератинизированной десны толщиной 1 мм, что позволяет использовать двухслойную методику, которая заключается в пересадке соединительнотканного трансплантата апикальнее ЦЭС и перекрывании его коронально смещенным лоскутом. Принимая во внимание изолированность рецессии, при ее устранении предпочтительно отслоить небольшой лоскут и сформировать трапециевидные хирургические сосочки.
В последнюю очередь провели лечение в нижнем переднем сегменте. Состояние тканей на данном участке значительно улучшилось в течение 1 года после нормализации чистки зубов (в период проведения лечения в других зонах полости рта). Несмотря на отсутствие выраженного устранения рецессий десны в области центральных и левого бокового резцов, качество кератинизированной десны апикальнее этих зубов улучшилось. Уздечка прикреплена на расстоянии более 1 мм от края десны.
Произошедшие изменения позволяют ограничиться корональным смещением лоскута. Проведение лечения в этом сегменте в более ранний период потребовало бы для устранения имеющихся рецессий пересадки соединительнотканного трансплантата. Таким образом, нельзя недооценивать значение мотивации и сотрудничества пациента с точки зрения правильной чистки зубов и соблюдения удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта.
В большинстве случаев нормализация гигиены не приводит к клинически значимому устранению рецессий, но способствует достаточному улучшению состояния мягких тканей, что облегчает лечение и повышает вероятность получения оптимального результата. Даже если при этом не удается избежать необходимости пересадки соединительнотканного трансплантата, размер последнего может быть значительно уменьшен (в первую очередь в апикально-корональном направлении).
При отслаивании лоскута проводят два вертикальных послабляющих разреза и формируют трапециевидные хирургические сосочки.
Очень важно наложить двойной горизонтальный матрацный шов со стороны преддверия полости рта для увеличения его глубины и устранения натяжения на лоскут. При поддержании удовлетворительной гигиены полости рта (особенно в течение первого года лечения) можно ожидать значительного увеличения ширины кератинизированной десны.
Напоминаем, что высокую степень мотивации и сотрудничества пациента нужно подтверждать в ходе каждого сеанса профессиональной гигиены. Нередко пациенты строго соблюдают рекомендации стоматолога и гигиениста в течение первого года терапии, но впоследствии мотивация ослабевает, поэтому, даже несмотря на отсутствие каких-либо жалоб или заметного ухудшения стоматологического состояния, у них надо постоянно поддерживать интерес к соблюдению удовлетворительной гигиены полости рта.
При сохранении высокой мотивации пациента состояние пародонта и эстетический результата продолжают улучшаться.
Внимание! Выбор плана лечения в каждом конкретном клиническом случае в большей степени зависит не от анатомических условий, а от мотивации и степени сотрудничества пациентов, их готовности и способности соблюдать рекомендации лечащего врача и гигиениста.
