Клинический пример 1: планирование лечения генерализованной рецессии десны в 32 года
Сложность клинического случая может быть обусловлена многими факторами, например наличием генерализованной рецессии в области всех или почти всех зубов обеих челюстей, необходимостью устранения последствий неправильного или неэффективного лечения, проведенного ранее, выраженными дефектами твердых тканей зубов (множественные кариозные и некариозные пришеечные дефекты), потерей пародонтальной поддержки, наличием эндодонтической патологии зубов, в области которых отмечается рецессия десны. В подобных ситуациях пластические пародонтологические методики требуется сочетать с использованием регенеративных материалов и (или) эндодонтическими хирургическими вмешательствами.
План лечения генерализованных рецессий десны на нижней и верхней челюстях отличается. На верхней челюсти обычно используются два хирургических подхода. Один заключается в поочередном проведении вмешательств на каждой стороне (от центрального резца до первого моляра) с определенным интервалом между ними. Другой подход подразумевает выполнение операции с обеих сторон верхней челюсти одновременно. На нижней челюсти лечение обычно проводят по сегментам: в боковых (от клыка до моляров) применяют латеральный, а во фронтальном сегменте (резцы) - фронтальный подход.
Пациент 32 лет обратился с жалобами на неэстетичный внешний вид зубного ряда из-за избыточной высоты клинических коронок центрального резца и клыка верхней челюсти, а также на значительное обнажение корней резцов нижней челюсти. Мужчина считал это признаком альвеолярной пиореи, которая приводит к утрате зубов. Общее состояние здоровья без особенностей.
Тщательный анализ мягких тканей полости рта позволил выявить следующие проблемы.
• В верхнем правом квадранте - рецессии в области всех зубов от центрального резца до мезиального корня первого моляра, за исключением бокового резца.
• В верхнем левом квадранте - рецессии в области центрального резца и клыка, а также глубокий пришеечный дефект твердых тканей клыка с обнажением темного дентина.
• В нижнем левом сегменте - рецессии в области клыка, второго премоляра и дистального корня первого моляра. Кроме того, в зоне этого корня отмечается белый щелевидный дефект краевой десны, распространяющийся до слизисто-десневого соединения.
• В нижнем переднем сегменте - рецессии в области центральных и правого бокового резцов, мелкое преддверие полости рта и выраженная срединная уздечка, которая прикрепляется близко к десневому краю.
Опасения пациента относительно пародонтита (в том числе гнойного) не оправдались. С ним обсудили возможные причины развития рецессий и провели необходимое инструктирование по самостоятельной гигиене полости рта. Кроме того, пациента обучили нетравматичной (вращательной) методике чистки зубов и рекомендовали ему использовать зубную щетку с мягкими щетинками. После подтверждения высокой степени сотрудничества пациента и выполнения им рекомендаций врача составили план лечения, состоящий из четырех этапов. Намечалось выполнить два хирургических вмешательства на верхней челюсти (по одному в каждом верхнем квадранте) и два на нижней (по одному в левом и переднем сегментах).
В первую очередь было показано лечение в нижнем левом сегменте из-за необходимости устранения глубокого щелевидного дефекта в области дистального корня первого моляра. Такой дефект значительно затруднял эффективную самостоятельную гигиену полости рта.
При устранении глубокого узкого щелевидного дефекта, который распространяется апикальнее слизисто-десневого соединения, предпочтительно использовать латеральное смещение лоскута. С учетом достаточного объема кератинизированной десны мези-альнее и дистальнее дефекта, а также относительно низкого эстетического значения этого участка можно выбрать мезиальное или дистальное смещение тканей. Прежде всего нужно руководствоваться простотой выполнения манипуляции и возможностью минимизации числа хирургических вмешательств, например с помощью одновременного устранения рецессий в области клыка и премоляра. Объем кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней позволял рассчитывать на нужный эффект коронального смещения лоскута.
С точки зрения простоты выполнения, лоскут несколько легче переместить в дистальном направлении, т.е. в сторону натяжения мышечных волокон. Кроме того, нужно определить возможность сочетания дистального и коронального смещения лоскута для устранения рецессий в области клыка и второго премоляра.
При планировании мезиального послабляющего разреза для латерального смещения лоскута отметили, что при продлении этого разреза до десневого края в зоне премоляра он может служить дистальным послабляющим разрезом коронального лоскута. Более того, дистальное смещение лоскута оставляет зону обнаженной надкостницы, которую можно использовать для ушивания коронально смещенного лоскута без опасности перекрывания одного лоскута другим. Напротив, смещение лоскута в мезиальном направлении не только является более сложной манипуляцией, но и ведет к слишком близкому его расположению к коронально смещенному лоскуту, что затрудняет ушивание раны.
Как уже отмечалось раньше (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), при необходимости ушивания латерально и коронально смещенных лоскутов по возможности в первую очередь следует фиксировать латерально смещенный лоскут.
То, что лоскуты не наслаиваются один на другой, позволяет завершить ушивание латерально смещенного лоскута перед фиксацией коронального.
Через 3 месяца после первого вмешательства отмечается нормальное заживление тканей. Пациент продолжал проводить адекватную самостоятельную гигиену полости рта и использовал нетравматичную методику чистки зубов, что подтверждает возможность проведения следующего хирургического вмешательства в верхнем правом квадранте.
В верхнем правом квадранте рецессии наблюдаются в области всех зубов от центрального резца до мезиального корня первого моляра, за исключением бокового резца. В таком случае при проведении операции в этом квадранте в зоне бокового резца необходимо создать искусственную рецессию.
При формировании конвертного лоскута проводят парамаргинальный разрез в области бокового резца, имитируя рецессию десны. В этот момент нужно оценить объем кератинизированной десны апикальнее каждой рецессии, чтобы определить необходимость пересадки соединительнотканного трансплантата на конкретных участках. Для этого следует учитывать объем и качество резидуальной кератинизированной десны, наличие глубоких абразивных дефектов корня, особенность положения зуба, степень вестибулярного выступания корня зуба и биотип десны. Последний фактор имеет решающее значение для определения вероятности прогрессирующего увеличения зоны кератинизированной десны в отдаленном послеоперационном периоде.
Кератинизированная десна кажется адекватной в области центрального резца, премоляров и мезиального корня первого моляра. Условия в области клыка не позволяют сделать однозначный вывод из-за относительно глубокой рецессии, тонкой полоски кератинизированной ткани (примерно 1 мм) и прикрепления уздечки по апикальной границе кератинизированной десны. С учетом отсутствия глубокой абразии и нормального положения корня, а также наличия зоны кератинизированной десны шириной 1 мм решение относительно пересадки соединительнотканного трансплантата принимают, исходя из биотипа десны.
Для определения биотипа десны нужно измерить расстояние от ее края в области бокового резца (т.е. зуба, который не имеет рецессии) до слизисто-десневого соединения. Наличие 6 мм позволяет рассчитывать на постепенное смещение слизисто-десневого соединения на генетически детерминированный уровень после операции, что сопровождается значительным увеличением зоны кератинизированной десны. Этот фактор дает возможность отказаться от пересадки соединительнотканного трансплантата и ограничиться корональным смещением лоскута для устранения рецессии в области клыка. Таким образом, чтобы устранить рецессию десны в верхнем правом квадранте, провели корональное смещение конвертного лоскута с созданием искусственной рецессии в области бокового резца.
Через 3 месяца после вмешательства отмечено нормальное заживление. Самостоятельная гигиена полости рта удовлетворительная. На данном этапе можно приступать к устранению рецессий в верхнем левом квадранте.
В представленном клиническом случае имеется несколько факторов, значительно осложняющих ситуацию. В области центрального резца и клыка отмечаются рецессии, в то время как в зоне бокового резца и премоляров уровень десны в норме. Кроме того, налицо кариозное поражение и деминерализация пришеечной части клыка, а также потемнение обнаженного дентина.
Проблема связана с незначительной рецессией в области бокового резца, что требует создания искусственной рецессии в ходе хирургического вмешательства, направленного на устранение рецессий в зоне соседних зубов. Из-за отсутствия рецессий в области клыков при формировании лоскута целесообразно провести вертикальный послабляющий разрез дистальнее клыка. Таким образом, протокол хирургического вмешательства предполагает корональное смещение лоскута (от центрального резца до клыка) с созданием искусственной рецессии в зоне бокового резца и проведением вертикального послабляющего разреза дистальнее клыка. Тщательный осмотр контура клыка показал, что абразивный дефект ограничивается анатомической коронкой этого зуба.
Другими словами, показано создание композитной реставрации для восстановления нормального контура зуба до прогнозируемого уровня максимального закрытия корня. Наличие рецессии мягких тканей облегчает наложение коффердама для изоляции клыка, что создает оптимальные условия для изготовления адгезивной реставрации.
Непосредственно в ходе вмешательства (с помощью одонтопластики) модифицировали форму клинической коронки зуба в соответствии с контуром корня после его инструментальной обработки и иссечения деминерализованных тканей. По классификации НКПД имеющийся абразивный дефект можно отнести к типу 3, т.е. прогнозируемый уровень МЗК находится в наиболее глубокой точке дефекта.
Плотная адаптация края лоскута к восстановленной композитом коронке обеспечивает герметичность раны и способствует стабилизации кровяного сгустка, сформированного между поверхностью корня и лоскутом. Последующая трансформация сгустка сопровождается увеличением объема мягких тканей.
Через 3 месяца после вмешательства можно приступать к планированию лечения в переднем сегменте нижней челюсти.
На этом участке помимо рецессий отмечаются недостаточный объем кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней, мелкое преддверие полости рта и высокое прикрепление срединной уздечки.
Проанализировали два варианта лечения: один заключался в пересадке соединительнотканного трансплантата с перекрыванием его коронально смещенным лоскутом (двухслойная методика), а другой предполагал пересадку свободного десневого трансплантата с последующим корональным смещением лоскута в отсроченном периоде. Двухслойная методика является предпочтительной из-за меньшего числа визитов пациента к хирургу, но для ее осуществления необходимо наличие соответствующих условий. В частности, апикальнее рецессий должна быть, пусть минимальная, зона кератинизированной десны, чтобы добиться плотной адаптации края лоскута к коронкам зубов поверх трансплантата и обеспечить герметичность раны. При этом наличие уздечки, прикрепленной близко к краю десны, ограничивает возможность коронального смещения лоскута.
Кроме того, при планировании лечения нужно учитывать глубину зондирования зубодесневых борозд с вестибулярной стороны, положение зубов, степень вестибулярного выступания корней. Если перечисленные факторы неблагоприятны, рекомендуется применение двухэтапной методики, в противном случае потребуется пересадка соединительнотканного трансплантата относительно большого размера, что связано со значительным послеоперационным дискомфортом.
В представленном клиническом случае глубина зондирования зубодесневой борозды была в пределах нормы, а зубы не выступали слишком вестибулярно. В последнюю очередь нужно оценить глубину преддверия полости рта. Несмотря на исходно довольно мелкое преддверие, его глубину можно увеличить в ходе операции, направленной на устранение рецессий, зафиксировав лоскут к широкой зоне кератинизированной десны в области правого клыка и левого бокового резца.
С учетом всех перечисленных факторов было принято решение использовать двухслойную методику с формированием трапециевидных сосочков и проведением вертикальных послабляющих разрезов дистальнее правого бокового и левого центрального резцов. Соединительнотканный трансплантат фиксировали на уровне ЦЭС обоих центральных резцов, где наличие уздечки повышало риск расхождения краев раны, и немного апикальнее ЦЭС правого бокового резца, где отмечалась большая зона кератинизированной десны.
Если нужно получить достаточно протяженный соединительнотканный трансплантат (в мезиально-дистальном направлении), его целесообразно иссечь эпителизированным и деэпителизировать вне полости рта новым лезвием. При этом надо помнить, что благоприятные условия для взятия столь протяженного участка ткани нёба в проекции премоляров и моляров складываются редко.
Более того, из-за выраженного натяжения в области резцов и небольшого объема кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней толщина трансплантата должна быть значительной (не менее 1 мм). Предпочтительнее использовать участок соединительной ткани из подслизистого слоя, поскольку более глубокие слои характеризуются большим объемом жировой и железистой тканей.
Как уже отмечалось, успех вмешательства во многом зависит от плотности адаптации края лоскута к зубам для защиты трансплантата и кровяного сгустка, объем которого должен быть минимальным. Отсутствие в составе трансплантата жировой и железистой тканей способствует его более плотному прилеганию, что также объясняет предпочтение деэпителизации трансплантата вне полости рта.
Точная адаптация кератинизированного края лоскута к анатомическим коронкам достигается с помощью обвивных швов, охватывающих язычные поверхности зубов. Использование соединительнотканного трансплантата способствует заживлению и улучшает долгосрочный прогноз. После завершения лечения пациенту назначили три контрольных визита в первый год и по два ежегодных визита в последующем.
Контрольный осмотр через 3 года после лечения
Через 3 года после устранения рецессий в области резцов нижней челюсти отмечается стабильное состояние тканей. Рецидива рецессий не было. Мягкие ткани в зоне вмешательства гармонируют с прилегающими участками.
Рецессии в области левых клыка, премоляра и первого моляра нижней челюсти полностью устранены. Состояние мягких тканей удовлетворительное. Несмотря на несколько вертикальных послабляющих разрезов, рубцовых изменений слизистой нет.
В верхнем правом квадранте также сохраняется стабильный уровень тканей. Рецидивов рецессий не было. Эстетический результат удовлетворительный. Отмечается увеличение зоны кератинизированной десны, особенно в области клыка и первого премоляра, где исходно наблюдались наиболее глубокие рецессии с минимальным объемом остаточной кератинизированной ткани.
Произошедшие изменения подтверждают феномен апикальной миграции слизисто-десневого соединения в генетически предопределенное положение после коронального смещения лоскута. Такой результат можно было прогнозировать, учитывая биотип десны данного пациента.
В верхнем левом квадранте отмечается полное устранение рецессий.
Эстетический результат удовлетворительный. Сочетание реставрационных и пародонтологических методов позволило восстановить естественный придесневой контур реставрации, увеличить зону кератинизированной десны и толщину мягких тканей в области абразивного дефекта.
С эстетической точки зрения результат можно признать удовлетворительным. Пациент доволен достигнутыми изменениями.
