Клинический пример 3: коррекция генерализованной рецессии десны после композитной реставрации
Сложность данного клинического случая обусловлена исключительно высокими эстетическими требованиями пациентки. Согласие провести хирургическое вмешательство накладывает на хирурга высокую ответственность, поскольку пациентку удовлетворит только достижение результата в полном соответствии с ее ожиданиями. Таким образом, планирование лечения следует проводить как можно более тщательно и учитывать малейшие детали.
У пациентки высокая линия улыбки. Относительно недавно были сделаны композитные реставрации для устранения нескольких некариозных пришеечных дефектов зубов верхней челюсти. Женщина не удовлетворена проведенным ранее лечением и считает, что избыточная высота клинических коронок некоторых зубов и неравномерный десневой контур значительно ухудшают ее улыбку.
При тщательном клиническом осмотре отметили достаточно высокое качество реставраций 5-го класса в области передних зубов, с точки зрения цветового соответствия и краевого прилегания, однако реставрации распространялись несколько апикальнее, чем было необходимо, а значит, можно было сошлифовать их для освобождения части корня, чтобы в последующем коронально сместить мягкие ткани.
Наиболее заметна дисгармония в переднем отделе между левыми центральным и боковым резцами из-за слишком высокой клинической коронки бокового и относительно короткой коронки центрального резца по сравнению с правым центральным резцом, который характеризуется нарушением пассивного прорезывания.
Прогнозируемый уровень закрытия корня показывает, что высоту клинической коронки левого бокового резца можно уменьшить, сместив десневой контур до уровня десны в области левого центрального резца. Зондирование зубодесневой борозды в области левого центрального резца позволило выявить ЦЭС этого зуба на расстоянии не менее 2 мм апикальнее края десны. Таким образом, высоту клинической коронки левого центрального резца можно было увеличить с помощью апикального смещения лоскута как минимум на 1 мм без риска обнажения корня.
Другими словами, возможность одновременного укорочения коронки левого бокового и удлинения левого центрального резца позволяет рассчитывать на благоприятный эстетический результат, соответствующий современным критериям гармоничного сочетания зубов верхней челюсти. Клинические коронки центральных резцов должны быть выше, чем боковых, и такой же высоты, как коронки клыков, или немного ниже. Кроме того, пациентка жаловалась на рецессии в области зубов нижней челюсти, хотя они и не визуализировались при улыбке.
План лечения включал в себя два хирургических вмешательства на участках от центрального резца до первого моляра на каждой из сторон верхней челюсти и три операции на нижней челюсти (две на боковых участках от клыка до первого моляра и одну в переднем отделе в области резцов). При проведении каждого вмешательства планировалось корональное смещение лоскутов для устранения рецессий.
С учетом достаточно высокого качества композитных реставраций их планировали сохранить, немного модифицировав в ходе операции. Необходимость в пересадке соединительнотканного трансплантата определяли в зависимости от объема и качества кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней, положения зуба, степени вестибулярного выступания корня, глубины преддверия полости рта.
В первую очередь провели лечение в верхнем правом квадранте. После заживления значительно проще определить оптимальную высоту клинической коронки левого бокового резца, который очень важен для общего внешнего вида зубного ряда. В верхнем правом квадранте коронально сместили конвертный лоскут и интраоперационно откорректировали реставрации 5-го класса в области клыка и премоляров.
Апикальную часть реставраций сошлифовали до прогнозируемого уровня МЗК под контролем увеличения (бинокуляры, х4). Сначала реставрации уменьшили по высоте (МЗК, стрелки на слайдах ниже), а затем придали им нужный контур в соответствии с поверхностью корня и отполировали.
В пришеечной части клыка сформировался относительно глубокий дефект (желтый пунктир на левом слайде), для устранения которого требуется пересадка соединительнотканного трансплантата. Это необходимо для предотвращения проваливания лоскута в пространство дефекта.
Через 3 месяца после первой операции провели вмешательство в верхнем левом квадранте. В качестве ориентира использовали правый квадрант. С левой стороны также коронально сместили конвертный лоскут и модифицировали композитные реставрации бокового резца и клыка. Значительного дискомфорта после первой операции у пациентки не было, и она легко согласилась на проведение хирургических вмешательств с левой стороны верхней челюсти и в левом боковом сегменте нижней в ходе одного визита.
План лечения также включал в себя увеличение высоты клинической коронки левого центрального резца верхней челюсти, что было связано с нарушением пассивного прорезывания этого зуба. Безусловно, перед проведением какой-либо манипуляции требовалось определить возможность увеличения высоты коронки центрального резца и укорочения остальных зубов в ходе одного хирургического вмешательства.
Теоретически, этого можно добиться, сделав парамаргинальный разрез (по сути, гингивэктомию) в области центрального резца при отслаивании конвертного лоскута, однако в этом случае небольшой объем кератинизированной десны повышал риск иссечения слишком большого ее количества, что неизбежно неблагоприятно влияет на эстетический результат. Учитывая это, приняли решение хирургически увеличить высоту клинической коронки центрального резца в ходе отдельного визита после полного заживления тканей. Помимо прочего отсроченный подход позволяет сначала оценить степень десневого и костного нарушения прорезывания (соотношение ЦЭС и костного края) и заранее определить необходимость последующей резекции кости. В данном случае для увеличения высоты коронки левого центрального резца можно ограничиться гингивэктомией.
Расстояние между ЦЭС центрального резца и костным краем (зеленые стрелки на слайде выше) превышает 1 мм, что является нормальным показателем. Таким образом, нарушение пассивного прорезывания этого зуба ограничивается мягкими тканями. Для модификации композитных реставраций и одонтопластики корня использовали малоабразивные алмазные боры. Затем поверхности отполировали резиновыми конусами. Для устранения глубокого абразивного дефекта в пришеечной части клыка (пунктир на рисунках ниже) требовалась пересадка соединительнотканного трансплантата.
При проведении хирургических вмешательств в нескольких сегментах полости рта одновременно нужно принимать во внимание необходимый размер трансплантата. В качестве общего правила следует помнить, что операции следует выполнять с одной стороны рта, чтобы во время заживления пациенты могли жевать на второй.
По нашему мнению, максимальная мезиально-дистальная протяженность нёбного трансплантата, полученного на одном участке, должна позволять устранить максимум четыре рецессии одновременно, при условии, что апикально-корональный размер такого трансплантата не превышает 5 мм. Чем больше апикально-корональный размер трансплантата, тем меньше должна быть его мезиально-дистальная протяженность.
В данном клиническом случае, с учетом высоких эстетических требований пациентки и сравнительно небольших размеров потенциального нёбного трансплантата, требуемого для пересадки в область левого клыка верхней челюсти, было принято решение одновременно устранить рецессии в нижнем левом сегменте с помощью двухслойной методики. При формировании лоскута провели вертикальный послабляющий разрез мезиальнее клыка. Такой разрез необходим для отделения левого бокового и переднего сегментов по хирургическим соображениям, поскольку в последующем планировалась пересадка протяженного соединительнотканного трансплантата в области всех четырех резцов нижней челюсти.
В левом сегменте трансплантация необходима в зоне клыка и премоляра, где отмечаются недостаток кератинизированной десны и выраженное выступание корней, а также имеются абразивные дефекты корней.
При пересадке протяженных соединительнотканных трансплантатов сначала рекомендуется получить эпителизированный участок ткани и деэпителизировать его вне полости рта с помощью нового острого лезвия, расположив трансплантат на ровной поверхности.
Через 3 месяца после вмешательства на левой стороне верхней и нижней челюстей оценили полученный результат и составили план устранения остальных рецессий в области зубов нижней челюсти. Контрольный осмотр подтвердил в целом удовлетворительный эстетический результат, за исключением разной высоты клинических коронок центральных резцов.
Пациентка была удовлетворена возможностями хирургического вмешательства и не испытывала значительного дискомфорта в послеоперационном периоде, поэтому согласилась на одновременное проведение операций в переднем и правом сегментах нижней челюсти. Пересадка соединительнотканного трансплантата планировалась только в области четырех резцов, и устранение рецессий сразу в двух сегментах сочли возможным.
Сравнение состояния мягких тканей в зоне резцов нижней челюсти перед началом лечения и после проведенных к данному моменту вмешательств показало исчезновение десневых кратеров (стрелки на левом слайде ниже) и клинических признаков воспаления, а также улучшение качества кератинизированной десны. Нормализация состояния мягких тканей связана не столько с проведенным лечением, сколько с высокой мотивацией пациентки и выполнением ею рекомендаций стоматолога и гигиениста.
В нижнем правом сегменте не требуется использование соединительнотканного трансплантата, поскольку рецессии десны невелики, а абразивных дефектов корня нет. Кроме того, относительно мелкая рецессия в области правого клыка (<2 мм) позволила ограничиться отслаиванием конвертного лоскута от правого второго премоляра до левого клыка без вертикальных послабляющих разрезов.
С учетом значительной мезиально-дистальной протяженности трансплантата сначала получили эпителизированный участок ткани, который деэпителизировали вне полости рта.
Такой подход приводит к образованию относительно поверхностной раны и позволяет быстро провести манипуляцию, что ассоциируется с меньшим послеоперационным дискомфортом, несмотря на заживление вторичным натяжением.
Гингивэктомию в области левого центрального резца верхней челюсти выполнили после практически полного заживления тканей. Нарушение пассивного прорезывания этого зуба ограничивалось мягкими тканями, поэтому остеоэктомия не потребовалась. С помощью внутреннего скошенного разреза иссекли часть десневого края для обнажения анатомической коронки зуба до уровня ЦЭС.
В ходе последующего наблюдения отмечалось значительное улучшение состояния мягких тканей на всех участках полости рта как с эстетической, так и с пародонтологической точек зрения (степень закрытия корня, увеличение зоны кератинизированной десны, придесневой контур зубов).
Сравнение исходной клинической ситуации и состояния во время последнего контрольного осмотра показало следующие результаты:
• Практически полное закрытие обнаженных корней.
• Гармоничное сочетание мягких тканей в области коронального смещения лоскута и на участках двухслойной методики.
• Увеличение зоны кератинизированной десны на всех участках по мере выравнивания уровня слизисто-десневого соединения.
• Увеличение толщины десны в области всех зубов, где была реализована двухслойная методика.
• Оптимальный придесневой контур зубов в результате сочетания реставрационных и пародонтологических методик.
• Отсутствие рубцовых изменений тканей.
