Клинический пример 4: несвоевременное обращение за лечением рецессии десны
Выраженное нарушение пародонтальной поддержки или патологические поражения пульпарного генеза могут значительно затруднить клиническую ситуацию при наличии рецессий десны. В представленном случае усугубление состояния вызвано несвоевременной диагностикой и лечением. По нашему опыту, многие пациенты обращаются для устранения рецессий через несколько лет после их обнаружения, что приводит к прогрессированию дефектов.
Помимо страха или безразличия пациента, к причинам позднего лечения, направленного на устранение рецессий, относится недостаточное внимание к этой проблеме стоматологов, многие из которых ошибочно считают рецессии лишь эстетическими дефектами. Очень часто в таких случаях согласие или отказ от лечения зависят исключительно от отношения пациента к внешнему виду своих зубов.
Сами по себе рецессии нередко не оказывают влияния на эстетическое восприятие улыбки пациента, но тем не менее должны быть устранены по пародонтологическим показаниям. В первую очередь речь идет о зубах (чаще о резцах) нижней челюсти, а также о мезиальных корнях моляров обеих челюстей при мелком преддверии полости рта и недостаточном объеме кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней.
В таких ситуациях рецессия может распространяться только до дна преддверия, но в дальнейшем в результате скопления бактериального налета и потери пародонтального прикрепления происходит формирование и углубление пародонтального кармана с вестибулярной стороны зуба. При дальнейшем прогрессировании он может распространиться на периапикальную область зуба и способствовать утрате его жизнеспособности. Увеличение очага поражения в язычном направлении значительно ухудшает прогноз зуба и снижает эффективность пародонтологического лечения.
Холодовый и электрический тесты подтвердили витальность обоих центральных резцов нижней челюсти, несмотря на некоторое снижение выраженности реакции пульпы. Реакция боковых резцов на эти тесты оставалась нормальной. С учетом размера очага периапикального поражения на рентгенограмме в области двух центральных резцов было принято решение сначала провести эндодонтическое лечение этих зубов.
Приступать к планированию хирургических вмешательств можно только после оценки полученных результатов через 4-6 месяцев.
На рентгенограмме через 6 месяцев после эндодонтического лечения не отметили значительного улучшения ситуации. Глубина вестибулярных пародонтальных карманов не уменьшилась. Показано дальнейшее лечение с использованием пластических пародонтологических вмешательств, эндодонтических методов и регенеративных материалов.
Основная цель пластического пародонтологического вмешательства заключается в устранении дефектов мягких тканей, закрытии обнаженных корней и биоматериала, используемого для заполнения костных дефектов.
С учетом глубины рецессии десны для закрытия корня предпочтительно латеральное смещение лоскута.
Мезиально-дистальная протяженность участка кератинизированной десны недостаточна для устранения всех дефектов одновременно, что требует выполнения двух отдельных операций: одной в области центральных резцов, а второй - в зоне правого бокового резца.
Рецессии в области центральных резцов и правого бокового резца усугубляются также выраженным вестибулярным выступанием их корней. Это позволяет предположить высокую вероятность наличия дефекта вестибулярной костной пластинки в зоне правого бокового резца, что нужно учитывать при планировании латерального смещения лоскута (с дистального донорского участка) для закрытия корней центральных резцов. Таким образом, лоскут должен быть достаточно большим. Парамаргинальный разрез проводят в области левого бокового резца, оставляя кератинизированную краевую десну.
В зоне левого клыка во избежание утраты узкой полоски кератинизированной десны выполнили внутрибороздковый разрез. Сформированный лоскут включает в себя слизистую (хирургические сосочки) и полнослойную части. Полнослойная часть используется для перекрывания обнаженных поверхностей корней.
После отслаивания лоскута и удаления грануляций визуализировали верхушки корней центральных резцов. Выраженный объем дефекта обусловлен сочетанием периапикальной патологии и вестибулярного выступания корней. Чтобы исправить ситуацию, выполнили апикэктомию и одонтопластику корней, что позволило устранить их выступание и ограничить контур внешней поверхностью кортикальной пластинки.
Ретроградное пломбирование корней провели с помощью минерального триоксидного агрегата (МТА). Обнаженные корни протравили гелем ЭДТА (24%), чтобы удалить смазанный слой перед нанесением амелогенинов. Это улучшает качество прикрепления мягких тканей к поверхности корня. Язычная костная стенка оставалась интактной. Внутрикостный дефект заполнили остеоиндуктивным костным материалом для поддержания пространства и предотвращения проваливания мягких тканей в область дефекта.
Лоскут сместили латерально и коронально для устранения рецессий в области левого бокового и центральных резцов. Обнаженную поверхность корня левого клыка закрыли свободным десневым трансплантатом.
Заживление протекало без особенностей. Мезиальнее правого центрального резца отмечалась экспозиция лишь минимального количества частиц биоматериала (стрелка на рисунке выше). Именно на этом участке можно было предполагать некоторые проблемы из-за сложности наложения швов, вызванной близким расположением обнаженной поверхности корня правого бокового резца. В донорской зоне отмечается увеличение объема кератинизированной десны.
Для устранения рецессии в области правого бокового резца планировалось отдельное хирургическое вмешательство - латеральное смещение лоскута и пересадка свободного десневого трансплантата в донорскую зону лоскута. Такой протокол связан с тем, что, несмотря на возможность латерального смещения лоскута, в донорской области осталось бы недостаточно кератинизированной ткани для сохранения краевой десны. Степень потери прикрепления с вестибулярной стороны (рецессия + зубодесневая борозда) в зоне бокового резца не оставляет других вариантов лечения.
Лоскут включает в себя слизистые хирургические сосочки и полнослойную основную часть, перекрывающую обнаженный корень. После удаления грануляций обнаружился обширный дефект костной ткани с полным обнажением апекса корня. Затем провели апикэктомию и ретроградное пломбирование правого бокового резца. Для эндодонтического лечения этого зуба пациенту назначили отдельный визит.
Несмотря на несколько меньшее вестибулярное выступание корня и менее выраженный костный дефект по сравнению с центральными резцами, на этом участке также целесообразно применение амелогенинов.
Латерально смещенный лоскут фиксировали корональнее ЦЭС бокового резца. Свободный десневой трансплантат фиксировали, немного перекрывая ЦЭС клыка, для восстановления кератинизированной десны и профилактики развития рецессии мягких тканей.
Через 4 месяца после операции отмечены нормальное заживление и увеличение зоны кератинизированной десны в области правого бокового резца. В зоне левого клыка, из которой был мезиально перемещен лоскут, уровень мягких тканей остается стабильным, а зона кератинизированный десны относительно широкая. Тем не менее в области центральных резцов наблюдается некоторое апикальное смещение мягких тканей.
Чтобы результат был оптимальным, показано еще одно хирургическое вмешательство для увеличения толщины мягких тканей и полного закрытия корней центральных резцов. С этой целью можно использовать один из двух альтернативных вариантов. Первый подразумевает применение двухслойной методики, а второй - латеральное смещение лоскута с участков в проекции левых клыка и бокового резца. Второй вариант предпочтительнее по следующим причинам:
• латеральное смещение лоскута связано с меньшим дискомфортом в послеоперационном периоде, поскольку отсутствует необходимость в получении трансплантата;
• маленький десневой сосочек между центральными резцами не обеспечивает достаточную поверхность принимающего ложа для соединительнотканного трансплантата и хирургического сосочка коронально смещенного лоскута.
Хирургический протокол латерального смещения лоскута такой же, как раньше. Единственное отличие заключается в возможности проведения парамаргинального разреза благодаря увеличению зоны кератинизированной десны в области левого клыка. Сохранение кератинизированной краевой десны при латеральном смещении лоскута облегчает фиксацию свободного десневого трансплантата и способствует сохранению гармоничного контура мягких тканей.
Повторное вмешательство позволяет провести визуальный контроль изменений костной ткани в области дефектов. Примерно через 8 месяцев после первой операции дефекты заполнены светлой зрелой тканью, покрывающей верхушки корней. Даже щелевидный дефект в зоне бокового резца частично заполнен новообразованной тканью (стрелка на правом верхнем рисунке).
Сравнение состояния тканей до лечения и через 2 года после первого хирургического вмешательства подтверждает увеличение уровня прикрепления. Данные рентгенографии указывают на заполнение дефектов костной тканью.
Тем не менее, принимая во внимание тяжесть исходной ситуации, невозможно избежать определенных неблагоприятных аспектов, которые варьируют от плохого сочетания свободных десневых трансплантатов с прилегающими участками до утраты витальности и ухудшения соотношения между коронкой и корнем некоторых зубов. Сложность и относительно большое число хирургических вмешательств в данном клиническом случае подтверждают необходимость своевременной диагностики и лечения безотносительно эстетического значения рецессий.
