Советы при планировании операции на десне при нарушении пассивного прорезывания зубов
В последнее время пациенты все чаще обращаются за стоматологической помощью исключительно для улучшения внешнего вида зубов. Нередко в таких случаях показано проведение пародонтологических вмешательств. Обычно жалобы касаются неравномерного десневого контура или избыточной высоты клинических коронок зубов в результате рецессии десны. Реже пациенты бывают недовольны чрезмерной визуализацией десны при улыбке или во время разговора.
Считается, что красивая улыбка характеризуется обнажением всего зубного ряда верхней челюсти и полоски десны шириной не более 1 мм. Визуализацию полоски десны шириной 2-3 мм можно признать допустимой. При обнажении более 3 мм десны пациенты обращаются с жалобами на некрасивую улыбку.
При высокой линии улыбки и коротких клинических коронках передних зубов визуализируется очень широкая полоса десны. Такую улыбку обычно называют десневой. У большинства людей нижний край верхней губы образует характерную «птичку», ограничивающую степень обнажения десны при улыбке. К десневой улыбке могут приводить многие факторы, влияющие на соотношение губ, десны и зубов.
Очень важно оценить размер и форму верхней губы и ее положение во время разговора, а также при широкой и расслабленной улыбке. При нормальных размерах и форме зубов и естественном положении зубного ряда избыточная визуализация десны может быть связана с чрезмерным развитием верхней челюсти или с короткой верхней губой. В первом случае ситуацию можно исправить с помощью ортогнатического хирургического вмешательства. Эффективного метода коррекции слишком короткой верхней губы в настоящее время, к сожалению, нет.
В состоянии покоя расстояние между нижней границей носа и границей влажной и сухой каймы верхней губы должно составлять в среднем 22-24 мм у мужчин и 20-22 мм у женщин. Если слишком короткой верхней губы или чрезмерного развития верхней челюсти не отмечается, следует проанализировать следующие параметры:
• положение десневого края относительно цементно-эмалевого соединения и вестибулярного костного края;
• соотношение коронки, корня и альвеолярного гребня.
Тщательный анализ указанных параметров у пациента с неэстетичной десневой улыбкой позволяет выявить нарушение пассивного прорезывания зубов.
Gottlieb и Orban (1933) под непрерывным прорезыванием понимали непрерывное перемещение зубов в окклюзионном направлении в течение всей жизни человека, которое не прекращается даже при возникновении окклюзионного контакта. Пред-функциональным активным прорезыванием называют перемещение зубов в окклюзионном направлении по мере их выдвижения из альвеолы через десну до контакта с антагонистами.
Активное вертикальное прорезывание в процессе функционирования зуба в течение жизни пациента одновременно сопровождается выработкой апикального цемента и ростом альвеолярной кости в области дна лунки. Эти процессы отчасти компенсируют истирание окклюзионной поверхности зуба и вертикальный рост лица.
Пассивное прорезывание начинается после полного прорезывания анатомической коронки зуба. Скорее всего, его вызывает апикальная пролиферация прикрепленного эпителия вдоль поверхности зуба. Такая апикальная пролиферация эпителия коррелирует со слущиванием эпителиальных клеток зубодесневой борозды и атрофией краевой десны. Пролиферировать эпителий может только после дегенерации пришеечных окончаний основных волокон периодонтальной связки и их отделения от цемента.
В настоящее время неизвестно, являются отделение и дегенерация периодонтальных волокон результатом изменения цемента или эпителия.
Апикальная миграция зубодесневого прикрепления продолжается до достижения физиологичного расстояния 0,5-2 мм корональнее ЦЭС.
На этапе пассивного прорезывания могут возникать определенные нарушения. Несмотря на достижение зубами своего окклюзионного положения, десневой край может остаться на уровне пришеечной или даже средней трети анатомической коронки. Этот феномен называется задержкой пассивного прорезывания и обычно наблюдается на этапе смешанного (сменного) прикуса.
Родители часто выражают беспокойство, обнаруживая, что один или несколько зубов ребенка достигают физиологического положения раньше других и поэтому кажутся слишком длинными. В такой ситуации стоматолог может ошибочно диагностировать рецессию десны.
Отсутствие обнажения корня и ЦЭС исключает диагноз десневой рецессии, а значит, родителей следует успокоить (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
В большинстве клинических случаев нарушение пассивного прорезывания разрешается самостоятельно по мере полного прорезывания всех зубов, завершения роста челюсти и формирования нормальных окклюзионных соотношений.
Нарушение пассивного прорезывания диагностируют, если оно не завершается после окончания роста челюсти (18-20 лет у женщин и 20-22 года у мужчин).
В зависимости от соотношения между кератинизированной десной и ЦЭС зуба Coslet и соавт. описали два типа нарушения пассивного прорезывания, каждый из которых, в свою очередь, подразделяется на два подтипа по соотношению между альвеолярным краем и ЦЭС.
ТИП 1. Десневой край располагается корональнее ЦЭС. Широкая полоса кератинизированной десны, а следовательно, и слизисто-десневое соединение находятся апикальнее костного края.
ТИП 2. Десневой край располагается корональнее ЦЭС. Апикальная граница зоны кератинизированной десны находится корональнее ЦЭС, слизисто-десневое соединение - на уровне ЦЭС.
Как уже отмечалось, в зависимости от соотношения между ЦЭС и костным краем различают два подтипа каждого типа нарушения прорезывания.
ПОДТИП А. ЦЭС находится корональнее костного края на 1-2 мм. Это расстояние считается физиологичным и достаточным для формирования прикрепления надгребневых соединительнотканных волокон к цементу корня.
ПОДТИП В. ЦЭС находится на уровне или апикальнее костного края. В таком случае отсутствует пространство, необходимое для врастания надгребневых волокон в цемент корня, что препятствует формированию нормального аппарата прикрепления на окончательном этапе пассивного прорезывания.
Следует помнить, что нарушение пассивного прорезывания не единственная причина коротких клинических коронок. К другим факторам относятся истирание окклюзионных поверхностей и индивидуальные морфологические особенности зубов конкретного пациента. Определение положения ЦЭС с помощью пародонтологического зонда играет важную роль в дифференциальной диагностике нарушения прорезывания зубов. Если цементно-эмалевое соединение располагается в зубодесневой борозде, диагноз нарушения пассивного прорезывания можно отвергнуть, однако определить положение ЦЭС при таком нарушении непросто по двум основным причинам. Во-первых, с вестибулярной стороны десна почти всегда бывает плотно прикреплена к поверхности зуба, препятствуя зондированию.
Нужно отметить, что вестибулярные псевдокарманы в области коротких клинических коронок могут указывать на нарушение пассивного прорезывания. Во-вторых, такое нарушение часто ассоциируется с локализацией вестибулярного костного края на уровне или корональнее ЦЭС, что затрудняет диагностику даже при наличии псевдокарманов. Выявить данную аномалию помогают прицельные периапикальные рентгенограммы, которые делают с использованием параллельной методики с прицелом Ринна (Rinn film holder). Диагноз нарушения пассивного прорезывания подтверждается при обнаружении значительной разницы (> 3 мм) между высотой клинической коронки (от окклюзионной поверхности или режущего края до края десны) и рентгенологически определяемой высотой коронки (от окклюзионной поверхности или режущего края до ЦЭС). При этом прицельные рентгенограммы не позволяют четко дифференцировать подтипы А и В, поскольку не могут продемонстрировать соотношение между вестибулярным костным краем и ЦЭС.
Для дифференциации подтипов А и В традиционно применяют методику прощупывания (зондирования) костного края в условиях анестезии. Зондирование ЦЭС под десной соответствует подтипу А. Напротив, если при зондировании костного края обнаружить ЦЭС не удается, речь идет о подтипе В.
Таким образом, зондирование костного края эффективно в редких случаях, когда ЦЭС не просто находится корональнее края кости, но это соединение действительно удается нащупать. В реальности в большинстве клинических случаев тактильно ощущается только одно препятствие, которое невозможно четко считать ЦЭС или костным краем. Более того, даже при обнаружении двух поддесневых препятствий (ЦЭС и костный край) почти невозможно определить, является ли расстояние между ними физиологичным (1-2 мм).
Указанные диагностические ограничения, особенно при дифференциации между подтипами А и В, оправдывают целесообразность отслаивания и апикального смещения лоскута вместо простой гингивэктомии. Скажем больше, при наличии подтипа В гингивэктомия не только не позволяет определить соотношение между ЦЭС и костным краем, но и ведет к рецидиву «укорочения» клинической коронки. Еще одним предрасполагающим фактором и распространенным признаком почти во всех случаях нарушения пассивного прорезывания является толстая вестибулярная костная пластинка.
Если не провести хирургическое истончение (остеопластика, или иссечение костной ткани, не участвующей в поддержке зуба), лечение может оказаться неудачным, если оно ограничивается гингивэктомией.
Нарушение пассивного прорезывания неблагоприятно влияет на внешний вид зубов и затрудняет самостоятельную гигиену полости рта (в условиях коротких клинических коронок и гипертрофии десны), что вызывает воспаление десны и способствует формированию псевдокарманов. В результате клинически отмечается увеличение глубины зондирования зубодесневой борозды, несмотря на отсутствие потери прикрепления. Псевдокарманы еще больше ухудшают гигиену полости рта, поддерживая воспалительную реакцию.
Не устранив причины развития воспаления мягких тканей и, что еще более важно, возникновения псевдокарманов, улучшить ситуацию исключительно сложно. Другими словами, необходимо провести этиотропную терапию. Нужно как можно более тщательно санировать поддесневую поверхность эмали, однако во избежание риска повреждения ее не следует обрабатывать с помощью кюрет и металлических ультразвуковых насадок. В качестве альтернативы можно использовать тефлоновые или пластиковые насадки, что, однако, не создает условия для формирования надежного эпителиального прикрепления.
При сохранении псевдокарманов полученный эффект от проведенной обработки быстро проходит, и воспаление развивается снова. Нужно отметить, что рецидив воспаления после адекватной санации подтверждает целесообразность хирургического лечения нарушения пассивного прорезывания. При отсутствии у пациента жалоб на неблагоприятный внешний вид недостаточно прорезавшихся зубов его нужно проинформировать о значении имеющихся нарушений и необходимости их устранения. Диагностические восковые модели и пробные реставрации позволяют наглядно продемонстрировать пациенту возможное улучшение эстетического результата. Очень важно использовать фотографии, сделанные при проведении лечения в аналогичных клинических случаях, чтобы он мог убедиться в реалистичности предлагаемых изменений.
Цели хирургического лечения для устранения нарушения пассивного прорезывания:
• удовлетворение эстетических требований пациентов, недовольных десневой улыбкой;
• устранение псевдокарманов и улучшение условий для адекватной самостоятельной гигиены полости рта;
• создание гармоничного фестончатого контура десны и сохранение широкой зоны кератинизированной десны.
