МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками

Успех имплантологического лечения во многом зависит от оптимизации и стандартизации всех этапов изготовления окончательного протеза. По возможности число визитов пациента нужно минимизировать. Необходимо отметить, что современные материалы и методы протезирования зубов значительно расширили возможности создания реставраций любой сложности.

Мы предпочитаем винтовую фиксацию протеза, поскольку она обеспечивает удаление конструкции при необходимости осуществления гигиены или ремонта. В настоящее время рекомендуется изготавливать фрезерованные титановые каркасы (NobelProcera, Nobel Biocare; рис. 1), на которых фиксируют гарнитурные композитные или индивидуальные дисиликатлитиевые коронки (рис. 2). Следует помнить, что выбор материалов окончательного протеза не только обеспечивает эстетический и функциональный результат, но и влияет на долгосрочный прогноз опорных имплантатов.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 1. Фрезерованный каркас NobelProcera
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 2. Оба протеза изготовлены с титановыми каркасами: нижний с композитными коронками, верхний с дисиликатлитиевыми

Окончательный протез с гарнитурными композитными коронками относительно экономичен, но без утраты прочности и эстетического результата. Если при полной адентии пациент предпочитает керамические коронки на верхней челюсти, на нижней рекомендуется делать металлокомпозитный протез. В таких случаях пациента следует проинформировать о более выраженном истирании нижнего протеза, степень которого зависит от особенностей питания, жевательной нагрузки и разницы материалов антагонирующих окклюзионных поверхностей.

При этом во избежание уменьшения межальвеолярного расстояния (МАР), проблем с височно-нижнечелюстными суставами (ВНЧС) и механических осложнений может потребоваться коррекция протеза.

В табл. 1 представлены разные этапы изготовления одного или обоих протезов с минимальным числом посещений.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками

а) Первый клинический этап. Общий анализ состояния пациента и получение окончательного оттиска. Прогнозируемое создание адекватного окончательного протеза невозможно без качественного временного протезирования с учетом пожеланий пациента. Кроме того, необходимо принимать во внимание функциональные и эстетические требования, а также дикцию. Очень полезно предоставить зубному технику не только фотографии, но и короткие видеоролики, которые позволяют получить представление о мимике пациента. И безусловно, необходим тщательный клинический анализ.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 3. (a-i) Имплантологическое лечение при полной адентии. Отмечается значительное изменение улыбки пациента после завершения протезирования
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 4. (а, b) Перед изготовлением окончательного протеза нужно проанализировать улыбку пациента с точки зрения как ортопеда, так и зубного техника. После 6 месяцев использования временного протеза могут измениться тонус лицевых мышц и динамика улыбки. Повышение самооценки часто выражается в появлении (восстановлении) у пациента широкой улыбки

1. Внешний осмотр. При внешнем осмотре стоматолог оценивает движения губ при улыбке и во время разговора. Наряду с этим необходимо определить поддержку губ со стороны протезов. Следует помнить, что после лечения пациенты обычно улыбаются шире, чем до его завершения (рис. 3). В ряде случаев изменение МАР приводит к нарушению тонуса жевательной мускулатуры и реорганизации некоторых лицевых мышц (рис. 4). Иногда пациенты выражают пожелание немного изменить цвет или форму зубов при изготовлении окончательного протеза.

2. Проверка ВНЧС. Перед изготовлением окончательной конструкции нужно убедиться в отсутствии патологии ВНЧС, особенно при увеличении МАР, если есть этап временного протезирования. При необходимости следует дополнительно увеличить МАР с помощью окончательного протеза или нового временного протеза с окклюзионными контактами до первых моляров.

3. Внутриротовое обследование. Во время внутриротового обследования необходимо оценить возможные объемные изменения альвеолярного гребня, особенно в области удаленных зубов. Ремоделирование альвеолярной кости может привести к увеличению пространства между основанием протеза и слизистой оболочкой.

4. Удаление временного протеза. При удалении временного протеза нужно проверить степень привинчивания винтов и отметить все случаи ослабления винтовой фиксации или утраты винтов. Такие признаки могут указывать на отсутствие пассивной припасовки ортопедической конструкции. Сразу после снятия протеза проводят перкуссию абатментов для оценки остеоинтеграции имплантатов. Затем стоматолог должен проверить фиксацию абатментов с заданным усилием и положение десневого края.

Предпочтительнее, чтобы поверхность абатмента, контактирующая с протезом (цилиндром), располагалась на уровне десневого края. Однако нередко уровень десны в результате ремоделирования кости смещается апикально, прежде всего в области удаленных зубов. В таких случаях во избежание скопления под окончательным протезом микробного налета рекомендуется еще на этапе временного протезирования заменить относительно высокие абатменты более низкими и сделать новый временный протез.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 5. Пример окончательного гипсового оттиска

После завершения клинического обследования получают оттиск с помощью индивидуальной оттискной ложки, трансферов для закрытой ложки и оттискного гипса (рис. 5). В качестве альтернативы гипсу можно использовать поливинилсилоксан или полиэфирную оттискную массу, предварительно шинировав трансферы металлической проволокой либо акриловой пластмассой с низкой потерей объема. Оттиск антагонистов и временного протеза получают альгинатом.

б) Первый зуботехнический этап. Изготовление моделей. Зубной техник отливает гипсовые рабочие модели и делает верификационный шаблон из акриловой пластмассы или гипса. Такой шаблон применяется для подтверждения положения имплантатов и последующего изготовления каркаса.

в) Второй клинический этап. Определение соотношения челюстей и установка моделей в артикуляторе:

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 6. (а, b) Регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги

Шаг 1. Регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги и центрального соотношения с использованием временного протеза (рис. 6).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 7. (а) Проверка точности оттиска с помощью верификационного шаблона.
(b) Перелом шаблона при его фиксации указывает на пространственное несоответствие. В таких случаях рекомендуется повторно получить оттиск. В качестве альтернативы можно использовать акриловый шаблон, который корректируют в полости рта, после чего исправляют положение аналогов абатментов на рабочей модели
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 8. (а) Если при проверке в полости рта определяется неточность гипсового шаблона, на модели делают новый шаблон из акриловой пластмассы и распиливают его на четыре сегмента. (b) Каждый сегмент привинчивают к соответствующему абатменту вне контакта с другими сегментами шаблона. Затем сегменты скрепляют между собой жидкой акриловой пластмассой с низкой полимеризационной потерей объема

Шаг 2. Удаление временного протеза и установка верификационного шаблона на абатменты для проверки точности модели (рис. 7 и 8). Гипсовый шаблон сначала привинчивают с одного края винтом с усилием 10 Н*см, а затем по очереди привинчивают каждый следующий винт. Точная припасовка шаблона и возможность его снятия без повреждений подтверждают точность оттиска и модели. При наличии каких-либо погрешностей в шаблоне возникает внутреннее напряжение, что ведет к его перелому (см. рис. 7b).

При изготовлении акрилового верификационного шаблона проводят так называемый шеффилд-тест, чтобы проверить его припасовку клинически и рентгенологически. Для этого шаблон сначала привинчивают к одному крайнему абатменту и проверяют припасовку к остальным абатментам. Наличие зазоров указывает на неточность оттиска и/или модели. В таких случаях шаблон распиливают тонким диском (0,2 мм) вблизи одного или нескольких базовых цилиндров (см. рис. 8а). Каждый сегмент фиксируют к соответствующему абатменту. При необходимости края сегментов сошлифовывают, чтобы они не контактировали между собой.

Затем сегменты объединяют друг с другом с помощью акриловой пластмассы с низкой полимеризационной потерей объема (см. рис. 8b). После полимеризации пластмассы шаблон удаляют из полости рта и снова проводят шеффилд-тест.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 9. (a-d) Установка моделей в артикуляторе с помощью лицевой дуги и регистрационного оттиска

Шаг 3. Модель верхней челюсти, которую изготовили после первого посещения, устанавливают в артикуляторе с помощью лицевой дуги (рис. 9). Если модель сделана с аналогами абатментов, к ним фиксируют временный протез. Затем, используя регистрационный оттиск соотношения челюстей, в артикуляторе фиксируют модель нижней челюсти.

Шаг 4. Если необходимости в изменении формы протеза нет, делают силиконовый шаблон, захватывающий вестибулярные, окклюзионные и язычные/небные поверхности коронок.

Шаг 5. Между рабочей моделью, отлитой по оттиску, и пластмассовым временным протезом всегда есть небольшие несоответствия. Более того, при использовании непрямого метода временный протез изготавливают по оттиску, полученному сразу после имплантации. Иными словами, такой оттиск обязательно бывает контаминирован слюной и кровью, что влияет на характеристики оттискного материала - гипса, поливинилсилоксана, полиэфира. Акриловая пластмасса протеза также характеризуется определенной эластичностью, особенно учитывая его функционирование в полости рта в течение 6 месяцев.

Собственно, это свойство облегчает установку акрилового протеза на рабочей модели. Тем не менее при невозможности фиксировать временный протез на модели следует локализовать проблемный аналог абатмента, удалить его из модели и снова установить в ней в требуемом положении под контролем верификационного шаблона.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 10. (a-d) Второй временный протез с включением в окклюзию премоляров и первых моляров. Для проверки адаптации зубочелюстной системы пациента к предлагаемым изменениям протез должен функционировать не менее 3 месяцев

Шаг 6. При необходимости дополнительного увеличения МАР нужно соответствующим образом изменить длину резцового штифта артикулятора. Если такое увеличение штифта превышает 3 мм, рекомендуется сделать новый временный протез, включив в окклюзию первые моляры. После этого в течение не менее 3 месяцев наблюдают за клинической ситуацией и оценивают адаптацию пациента к указанной модификации (рис. 10).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 11. (а-с) Программное обеспечение последнего поколения позволяет проводить трехмерную реконструкцию лица пациента и возможного результата стоматологического лечения

Шаг 7. Виртуальное планирование эстетического результата является весьма ценным и эффективным инструментом коммуникации с пациентом. Программное обеспечение Digital Smile Design и другие аналогичные программы позволяют проводить такое планирование на основании данных лучевой диагностики, внутри-ротового сканирования (например, Invivo, Anatomage) и фотографий (рис. 11).

г) Второй зуботехнический этап. Восковая постановка:

1. Создание точной рабочей модели. Как уже отмечалось, необходимость распиливания акрилового верификационного шаблона в полости рта указывает на погрешность оттиска и соответствующей модели. В таких случаях требуется скорректировать имеющуюся модель или изготовить новую, иначе припасовка каркаса окончательного протеза будет заведомо неточной. Модель корректируют с помощью верификационного шаблона, сегменты которого в полости рта склеивают друг с другом пластмассой, а затем исправляют в модели положение причинных аналогов. Таким образом, зубной техник может точно воспроизвести в артикуляторе клиническую ситуацию, в том числе МАР.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 12. (a-d) Зуботехнические этапы эстетической восковой постановки

2. Эстетическая восковая постановка. При необходимости значительных изменений конструкции, например коррекции положения линии улыбки, модификации окклюзионной плоскости, щечных коридоров, формы и размера коронок, очень важно провести эстетическую постановку, чтобы пациент мог оценить возможный результат. Для каркаса конструкции на рабочей модели зубной техник фиксирует к аналогам абатментов четыре титановых цилиндра, укорачивает их и шинирует между собой пластмассой химической полимеризации (рис. 12а). Затем на модели адаптируют силиконовый шаблон и заливают розовый воск, чтобы точно воспроизвести базис временного протеза.

Далее на такой восковой основе устанавливают выбранные гарнитурные коронки для окончательного протеза. Эту манипуляцию выполняют особенно тщательно, уделяя внимание положению и форме каждого зуба. Такая восковая постановка включает в себя первые моляры, т.е. по 12 коронок на каждый зубной ряд (рис. 12b-12d).

Моделирование окончательного протеза выполняют с учетом правил несъемного протезирования:
• взаимно защищенная окклюзия;
• передняя и клыковые направляющие средней выраженности;
• групповая функция (от клыка до мезиального бугорка первого моляра).

Взаимно защищенная окклюзия предполагает формирование максимального межбугоркового положения (МБП) с равномерным распределением окклюзионных контактов в области жевательных зубов, защищая от избыточной нагрузки передние зубы, а также создание адекватных передней и клыковых направляющих, которые приводят к немедленному размыканию премоляров и моляров при движениях нижней челюсти.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 13. (а, b) Клиническая проверка эстетической восковой постановки. Необходимо оценить не только эстетические параметры, но и дикцию/ (c-f) Окончательный протез с композитными гарнитурными коронками
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 14. (a-f) Пациент обратился через 2 года после проведенного ранее лечения с жалобами на ограничения подвижности языка. Прежде всего его беспокоила толщина протеза в переднем отделе.
(g) Два прямых абатмента заменили угловыми (17°), а на дистальный правый имплантат установили угловой абатмент 30°. После этого получили гипсовый оттиск для воспроизведения положения новых абатментов и изготовления титанового каркаса.
(h—k) Из имеющегося каркаса удалили ответные ортопедические элементы и установили на абатменты три новых титановых цилиндра, которые фиксировали в протезе акриловой пластмассой. Далее протез тщательно отполировали в зуботехнической лаборатории и установили в полости рта пациента
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 14. (l—у) Зуботехнические этапы изготовления двух новых протезов с фрезерованными титановыми каркасами и композитными гарнитурными зубами
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 14. (z-cc) Клинический вид новых протезов. Благодаря новым абатментам удалось значительно уменьшить толщину переднего отдела протеза верхней челюсти

д) Третий клинический этап. Проверка эстетических параметров и дикции. Восковая постановка, изготовленная зубным техником, является точным прототипом окончательного протеза, поэтому очень важно проверить ее эстетические и функциональные параметры, включая дикцию, в реальных клинических условиях (рис. 13a и 13b). Учитывая большое значение данного этапа, предпочтительно проводить его в присутствии зубного техника. К последующим зуботехническим этапам можно прибегать лишь после одобрения пациентом предлагаемой постановки (рис. 13c-13f). При этом пациент должен уделять внимание не только внешнему виду протеза, но и его толщине, с учетом поддержки губы и ограничения пространства для языка, что непосредственно влияет на дикцию (рис. 14).

е) Третий зуботехнический этап. Изготовление металлического каркаса и окончательная постановка искусственных коронок:

1. Сканирование рабочей модели. Сначала сканируют рабочую модель для воспроизведения контура мягких тканей и передачи пространственного положения абатментов. Затем с помощью сканера NobelProcera и соответствующего ПО моделируют титановый каркас, используя или полный цифровой протокол, или комбинированный аналогово-цифровой.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 15. Виртуальное моделирование каркаса в программе NobelDesign при использовании полного цифрового протокола

- Полный цифровой протокол. Сканер NobelProcera 2G позволяет виртуально моделировать балку. Для этого сначала сканируют рабочую модель, а затем на той же модели сканируют эстетическую восковую постановку. После этого программное обеспечение NobelDesign (Nobel Biocare) объединяет и накладывает виртуальные изображения одно на другое, в результате чего достигается трехмерное воспроизведение клинической ситуации, в том числе положение имплантатов, абатментов и протеза. На основании этих данных проводится виртуальное моделирование каркаса запланированной конструкции (рис. 15).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 16. (а-с) Каркас моделируют с помощью воска, после чего сканируют.
(d-f) Виртуальное моделирование каркаса в программе NobelDesign после сканирования

- Комбинированный (аналогово-цифровой) протокол. Сначала на модели фиксируют эстетическую восковую постановку и изготавливают вестибулярный и небный шаблоны. После удаления постановки на аналоги абатментов устанавливают моделировочные цилиндры и шинируют их между собой пластмассой с низким коэффициентом потери полимеризационного объема. Затем балку распиливают на части и снова объединяют сегменты пластмассой. После этого завершают восковое моделирование балки под контролем силиконовых шаблонов. И наконец, балку и рабочую модель сканируют, чтобы иметь возможность наложить виртуальные изображения всех элементов конструкции (рис. 16).

При моделировании балки нужно учитывать следующие аспекты:
• контур балки должен находиться в центральной части протеза (см. рис. 16d);
• при формировании балки с овальным сечением предпочтительнее увеличивать ее высоту, но не толщину (см. рис. 16е);
• просвет между балкой и мягкими тканями должен составлять не менее 2,5 мм (см. рис. 16f);
• нужно избегать использования штифтов для поддержки коронок.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 17. (а-с) Примерка фрезерованного каркаса на рабочей модели
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 18. (а, b) Эстетическая восковая постановка искусственных коронок на металлическом каркасе

2. Проверка припасовки и постановки. Зубной техник получает фрезерованный каркас и проверяет его припасовку на модели с помощью шеффилд-теста (рис. 17). После этого он помещает гарнитурные коронки в силиконовый шаблон, сделанный по эстетической восковой постановке. Затем шаблон осторожно устанавливают на рабочей модели с фиксированным каркасом и вводят в свободное пространство розовый воск, имитирующий мягкие ткани (рис. 18). После застывания воска удаляют силиконовый шаблон и проверяют в артикуляторе окклюзионные контакты в МБП и при имитации экскурсионных движений нижней челюсти. Рекомендуется оставить небольшое пространство с небной или язычной стороны, чтобы стоматолог при желании мог получить оттиск мягких тканей, инъекционно введя силиконовую массу.

ж) Четвертый клинический этап. Эстетическая примерка на металлическом каркасе. При правильном выполнении всех описанных этапов дальнейшие манипуляции не вызывают значительных затруднений.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 19. Клиническая проверка припасовки каркаса в ходе примерки эстетической восковой постановки

1. Проверка пассивной припасовки каркаса. Неточная припасовка протеза к абатменту ведет к возникновению в конструкции внутреннего напряжения, которое может повлиять на состояние прилегающей кости и привести к механическим осложнениям (от ослабления фиксации винтов до перелома как самих винтов, так и каркаса или даже шейки имплантата). Следовательно, очень важно проверить припасовку каркаса с помощью шеффилд-теста в полости рта пациента (рис. 19). Контакт между абатментом и балкой часто находится немного выше края десны или на ее уровне, что облегчает визуальный контроль прилегания балки. При более апикальном положении этого контакта для проверки припасовки балки требуются прицельные рентгенограммы.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 20. После клинического и рентгенологического подтверждения точности припасовки стоматолог оценивает эстетические параметры

2. Оценка поддержки мягких тканей лица. После установки протеза проверяют МАР, а также степень поддержки губ и щек (рис. 20).

3. Проверка окклюзии и дикции. Особое внимание уделяют анализу окклюзионных контактов в МБП и при экскурсионных движениях нижней челюсти. При моделировании значительных изменений рекомендуется зарегистрировать соотношение челюстей. Кроме того, чтобы определить правильность положения коронок, необходимо проверить дикцию пациента, прежде всего при произнесении звуков «и», «с» и «ф».

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 21. (а-с) На этапе эстетической примерки проводят фонетические тесты для проверки положения зубов.
(d-h) Окончательные протезы с керамическими коронками на верхней челюсти и композитными на нижней

4. Внутри- и внеротовые фотографии. Для облегчения коммуникации с зубным техником рекомендуется сделать соответствующие фотографии (рис. 21) и снять во время разговора с пациентом короткие видеоролики.

5. Регистрация контура мягких тканей. При необходимости регистрации контура мягких тканей можно провести перебазирование эстетической постановки силиконовой массой.

з) Четвертый зуботехнический этап. Завершение изготовления протеза. На данном этапе зубной техник может приступать к завершению изготовления протеза.

1. Повторная установка в артикуляторе (необязательно). Если стоматолог сделал значительные изменения во время клинической примерки восковой постановки и получил новый регистрационный оттиск соотношения челюстей, с помощью него зубной техник должен повторно установить модели в артикуляторе.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 22. (а-с) Восковое моделирование искусственной десны с имитацией морфологических особенностей естественных тканей (например, рецессии, асимметрии десневого контура) с учетом возраста пациента

2. Восковая имитация десны. К этому моменту объем и внешний вид мягких тканей должны быть воспроизведены относительно точно. Перед окончательной обработкой зубной техник должен иметь четкие представления об уровне и конфигурации искусственной десны протеза, а также о ее внешнем виде с учетом возраста пациента. Особое внимание следует уделить вестибулярной поверхности, которая должна имитировать характерную текстуру кератинизированной десны (рис. 22).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 23. (а, b) После пескоструйной обработки каркаса частицами оксида алюминия на него наносят розовую опаковую массу световой полимеризации

3. Подготовка каркаса и нанесение опаковой массы. Каркас подвергают пескоструйной обработке частицами оксида алюминия размером 80-100 мкм под давлением 2-3 бара (Rocatec, 3М; рис. 23а). Затем удаляют остатки порошка и наносят бондинг SR Link (Ivoclar Vivadent). Потом наносят тонкий слой десневой опаковой массы (SR Nexco Retention Flow, Ivoclar Vivadent; рис. 23b). После полимеризации первого слоя наносят второй и также его полимеризуют.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 24. (а, b) Паковка каркаса в кювете IvoBase

4. Создание кюветы. Кювету моделируют с учетом рекомендаций производителя для инъекционной системы IvoBase (Ivoclar Vivadent; рис. 24).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 25. (а, b) Для выпаривания воска кювету помещают в муфельную печь. После завершения процесса в одной части кюветы остается металлический каркас, а в другой - искусственные коронки в силиконовом шаблоне.
(с, d) Детализация вестибулярной поверхности десневой части протеза по методике соли с перцем

5. Детализация вестибулярной десневой части протеза. Очень важно добиться естественного внешнего вида искусственной десны и ее гармоничного цветового сочетания с прилегающей слизистой полости рта. После паковки протеза в кювете и подготовки искусственных коронок (сначала пескоструйная обработка Rocatec, а затем тщательное очищение с помощью мономера) зубной техник приступает к детализации вестибулярной поверхности искусственной десны. Для создания нужного эффекта можно наносить пигменты разных оттенков по методике соли с перцем, стараясь имитировать красно-фиолетовый цвет альвеолярной слизистой (рис. 25).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 26. (а, b) Инъекционное введение акриловой пластмассы в системе IvoBase

6. Инъецирование и полимеризация акриловой пластмассы. После детализации вестибулярной поверхности десневой части протеза зубной техник инъекционным методом вводит акриловую пластмассу, используя систему IvoBase (рис. 26). Этот автоматический процесс обеспечивает медленное и строго контролируемое введение материала. Во избежание смещения коронок положение каждой из них стабилизируют одной каплей цианоакрилатного клея.

7. Проверка окклюзии. После удаления протеза из кюветы его устанавливают в артикуляторе для проверки окклюзионных контактов в МБП и при имитации экскурсионных движений нижней челюсти.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 27. (а, b) Тщательно отполированные протезы готовы к установке в полости рта пациента

8. Шлифование и полирование. На данном этапе зубной техник шлифует протез малоабразивными твердосплавными борами, избегая избыточного сошлифовывания материала. Для полирования используют щеточки из козьей шерсти, войлочные диски и универсальную полировочную пасту (рис. 27). Глазуровать протезы не рекомендуется - это приведет к исчезновению созданного ранее эффекта апельсиновой корки на поверхности розовой пластмассы. Кроме того, со временем глазуровочный слой может окрашиваться и слущиваться.

и) Пятый клинический этап. Фиксация протеза:

1. Завинчивание ортопедических винтов. Окончательный протез устанавливают на абатменты и убеждаются в отсутствии препятствий со стороны кератинизированной десны. Для максимальной стабилизации протеза его фиксируют крестом: сначала к одному переднему абатменту, затем к дистальному абатменту на противоположной стороне, потом ко второму дистальному абатменту и наконец ко второму переднему абатменту. Все винты привинчивают с усилием 15 Н*см. Точность сопоставления ортопедических элементов проверяют с помощью прицельных рентгенограмм, которые также служат ориентиром для динамического наблюдения.

Доступ к винтам блокируют кусочками политетрафторэтиленовой ленты (ПТФЭ), не доходя примерно 2 мм до окклюзионной поверхности, после чего запечатывают композитом соответствующего цвета (белым и розовым, в зависимости от локализации отверстия на коронке или базисе протеза).

2. Проверка окклюзионных контактов. Несмотря на тщательное моделирование статических и динамических окклюзионных контактов, на зуботехнических этапах окклюзию следует тщательно проверить в реальных клинических условиях. Как на моделях в артикуляторе, у пациента должны отмечаться равномерные окклюзионные контакты в МБП, адекватная передняя направляющая и групповая функция при боковых движениях нижней челюсти. Очень важно убедиться в отсутствии окклюзионных препятствий на нерабочей стороне. Иными словами, при движении нижней челюсти в одну сторону на другой зубы должны быть разомкнуты.

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 28. (а, b) Придесневая поверхность протеза должна способствовать эффективной самостоятельной гигиене полости рта, в том числе с помощью зубной нити Super Floss (Oral-B) и межзубных ершиков
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 29. (a-h) Пациент обратился после проведенного ранее лечения с жалобами на сложность гигиены в области окончательного протеза. Контуры гребня и толстая кератинизированная десна побудили предыдущего стоматолога изготовить протез с поднутрениями, особенно в области двух передних имплантатов. После сглаживания придесневой поверхности малоабразивным алмазным бором ее перебазировали для достижения плоскостного контакта со слизистой
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 29. Окончание

3. Проверка границы между протезом и мягкими тканями. Требование к придесневой поверхности протеза -слабый контакт со слизистой полости рта. Эта поверхность протеза должна быть плоской или немного выпуклой. Достаточно плотный контакт протеза со слизистой необходим, чтобы препятствовать проникновению между ними воздуха или слюны, а также скоплению микробного налета и частиц пищи (рис. 28). Кроме того, нужно убедиться в возможности осуществления адекватной самостоятельной гигиены с помощью рекомендованных гигиенистом инструментов и приспособлений. При обнаружении углублений или поднутрений на придесневой части протеза их следует сгладить (рис. 29).

Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 30. (a-h) Установка окончательного протеза с композитными гарнитурными коронками (SR Phonares II), каждую из которых модифицировал зубной техник
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 30. Окончание
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 31. (a-f) Протезирование обеих челюстей было проведено за 8 лет до последнего обращения. Пациент курит (относительно немного). Восстановленные зубы утрачены в результате пародонтита
Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
Рисунок 31. (g-i) После удаления протеза абатменты очистили от мягких и твердых отложений с помощью пластиковых кюрет и ультразвуковых насадок с пластиковыми кончиками. Чтобы убедиться в отсутствии костных дефектов, десневую борозду по всему периметру имплантатов зондировали пластиковым пародонтологическим зондом.
(j-l) На поверхности протеза отмечаются твердые отложения и участки никотинового окрашивания. (m-p) Остатки пищи и микробный налет можно удалить в ходе пароструйной обработки или мягкой зубной щеткой, в то время как для удаления окрашивания эффективна пескоструйная обработка порошком бикарбоната натрия. Твердые отложения с основания протеза устранили ультразвуковыми насадками. В качестве альтернативы протез можно было очистить с помощью специальных растворов, не удаляя его из полости рта.
(р—u) В завершение протез отполировали резиновыми чашками с малоабразивной полировочной пастой. Такая обработка способствует поддержанию чистоты протеза в дальнейшем

4. Инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта. Чтобы пациент мог оценить внешний вид протеза (рис. 30), ему дают зеркало. Гигиенист должен проинструктировать пациента по самостоятельной гигиене полости рта и убедиться в том, что тот освоил требуемые манипуляции. Помимо чистки зубной щеткой пациента нужно обучить использованию зубной нити и межзубных ершиков. Периодичность контрольных осмотров и сеансов профессиональной гигиены определяют в зависимости от индивидуальных клинических условий и степени сотрудничества пациентов, но в любом случае интервалы не должны превышать 6 месяцев (рис. 31). Кроме того, пациента следует предупредить о необходимости замены композитных коронок каждые несколько лет: точный срок зависит от особенностей жевания, принимаемой пищи и материала антагонистов.

- Также рекомендуем "Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза методикой дисиливизации (дисиликат лития + визуализация)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2023

Оглавление темы "Протоколы изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты.":
  1. Протокол (алгоритм) прямого метода изготовления временного зубного протеза
  2. Протокол (алгоритм) непрямого метода изготовления временного зубного протеза
  3. Клинический пример 1: Прямой метод создания временного протеза верхней челюсти с детализацией вне полости рта
  4. Клинический пример 2: Прямой метод создания временного протеза нижней челюсти с детализацией в полости рта
  5. Клинический пример 3: Непрямой метод изготовления временного протеза нижней челюсти
  6. Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза с гарнитурными композитными коронками
  7. Протокол (алгоритм) изготовления окончательного протеза методикой дисиливизации (дисиликат лития + визуализация)
  8. Контроль окклюзии окончательного протеза с опорой на имплантаты под наклоном
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.