Протокол (алгоритм) непрямого метода изготовления временного зубного протеза
Непрямой метод заключается в изготовлении нового временного протеза на основании оттиска, полученного после операции. При этом нужно учитывать ряд аспектов.
• Прежде всего необходим тщательный эстетический анализ конкретной клинической ситуации. По возможности следует моделировать трехмерную реконструкцию утраченных твердых и мягких тканей. Предпочтительнее планировать лечение совместно с ортопедом и зубным техником.
• Модели требуется установить в артикуляторе с помощью лицевой дуги.
• В качестве ориентиров для временного протеза могут служить оба варианта шаблонов: предварительный (prefinite) и индивидуализированный (precharacterized).
Рисунок 1.
1. Вне- и внутриротовой анализ клинической ситуации. При анализе лица нужно уделять большое внимание его нижней трети и особенно выступанию вперед нижней челюсти (рис. 1a-1d).
В данном случае, несмотря на значительное поражение пародонта зубов верхней челюсти, их можно использовать в качестве ориентира для сохранения МАР благодаря оставшемуся контакту с антагонистами. В боковой проекции отмечаются особенности сагиттального и вертикального перекрывания центральных резцов (около 2 мм). При широкой улыбке режущие края верхних центральных резцов касаются нижней губы, ширина зоны кератинизированной десны в области передних зубов составляет 3 мм.
Положение и высота коронок центральных резцов кажутся оптимальными, что подтверждают эстетические и фонетические тесты (рис. 1e-1i).
Рисунок 2.
Рисунок 3.
2. Установка моделей в артикулятор. Положение верхней челюсти регистрируют с использованием прикусной вилки и воспроизводят в артикуляторе. Модель нижней челюсти устанавливают с помощью регистрационного оттиска (рис. 2), значение точности которого невозможно переоценить. В клиническом случае на рис. 3 использовали серый воск.
Однако этот материал характеризуется высоким риском деформации и недостаточной дистальной поддержкой, что затрудняет изготовление адекватного временного протеза, так что предпочтительнее применять восковой валик с жесткой небной поддержкой - это повышает точность регистрации окклюзионных контактов (см. рис. 3с и 3d).
Рисунок 4.
3. Создание заготовки протеза. При изготовлении временного протеза большое значение имеют положение режущих краев центральных резцов верхней челюсти, высота и наклон их коронок во фронтальной плоскости. В представленном клиническом случае, несмотря на значительную утрату пародонта, оба центральных резца сохранили исходное положение и обеспечивали поддержку верхней губы. Зубной техник отпилил на модели центральные резцы и сделал постановку искусственных коронок на розовом воске (рис. 4а-4d). После завершения восковой постановки воск заместили акриловой пластмассой (рис. 4е-4g).
Основание у такой заготовки вогнутое - для нанесения розовой пластмассы химической полимеризации, которая охватывает титановые цилиндры (рис. 4h-4j). Готовый шаблон должен удовлетворять функциональным и эстетическим требованиям. Учитывая десневую улыбку представленного пациента, на хирургическом этапе имплантации была показана альвеолопластика, чтобы сместить костный край гребня апикально. Так легче скрыть переход между краем протеза и слизистой полости рта. Однако эту манипуляцию сначала следует выполнить на гипсовой модели и определить степень необходимого иссечения гребня.
Рисунок 5.
4. Имплантация. В данном случае после удаления зубов и сглаживания костного гребня установили четыре имплантата в соответствии с протоколом All-on-4. В остаточные дефекты поместили сохраненную костную стружку (рис. 5).
Рисунок 6.
5. Получение оттиска и отливание гипсовой модели. Перед получением оттиска к абатментам привинчивают трансферы для открытой ложки, а швы смазывают хлоргексидиновым гелем. Затем индивидуальной открытой оттискной ложкой получают гипсовый оттиск, после чего удаляют остатки гипса из полости рта. В качестве альтернативы гипсу можно использовать стерильную рентгеноконтрастную силиконовую массу. При необходимости оттискные трансферы шинируют между собой пластмассой химической полимеризации. Готовый оттиск промывают и дезинфицируют, после чего привинчивают к трансферам аналоги имплантатов и отливают рабочую модель (рис. 6).
Рисунок 7.
6. Использование лицевой дуги и регистрация МАР. Ко всем абатментам привинчивают трансферы для закрытой ложки (рис. 7а) и изготавливают подковообразную пластинку на подложке из фотополимеризуемой розовой пластмассы с зеленой термопластичной пастой и красным мягким воском (рис. 7b и 7с). После размягчения в горячей воде термопластичную пасту адаптируют к пластмассовой подложке, а затем таким же образом по сторонам наносят красный воск. Благодаря относительно жесткой термопластичной пасте подложка также сохраняет пространственную стабильность и надежно опирается на трансферы, а не на мягкие ткани.
Кроме того, такой регистрационный оттиск легко установить в артикуляторе. Пока термопластичная паста эластична, подкову устанавливают на четыре трансфера, которые оставляют в ней соответствующие отпечатки. После застывания зеленой пасты пластинка готова к регистрации окклюзии (рис. 7d-7f). Для этого нагревают воск, помещают пластинку в полость рта пациента и просят его сомкнуть зубы до достижения требуемого МАР (рис. 6g и 6h). Затем поверх трансферов устанавливают прикусную вилку (рис. 7i и 7j).
7. Зуботехнические этапы. После передачи ложки с оттиском в зуботехническую лабораторию его фиксируют и отливают рабочую модель с аналогами абатментов. Затем к этим аналогам привинчивают трансферы для закрытой ложки (рис. 8а) и устанавливают модель в артикуляторе с помощью лицевой дуги (рис. 8b и 8с). И наконец, с помощью регистрационного оттиска в артикуляторе позиционируют модель нижней челюсти (рис. 7d). Далее регистрационный оттиск удаляют и анализируют окклюзию моделей (рис. 8е).
После этого к аналогам абатментов привинчивают титановые цилиндры (рис. 7f), которые шинируют между собой пластмассой химической полимеризации, моделируя своеобразную балку (рис. 8g и 8h). При необходимости эти цилиндры можно укоротить (рис. 8i-8l). Поверх цилиндров устанавливают заготовку временного протеза в требуемой окклюзии, чему не должна препятствовать пластмассовая балка. После этого сравнивают положение заготовки протеза на исходной модели и на рабочей.
В последнем случае между заготовкой и гребнем должно оставаться большее пространство, что объясняется проведенной альвеолопластикой (рис. 8m и 8n).
Рисунок 8.
Затем зубной техник заполняет пространство между заготовкой протеза и пластмассовой балкой красным воском, стабилизируя положение титановых цилиндров и таким образом завершая создание прототипа временного протеза (рис. 8o-8q). Прототип протеза проверяют в полости рта пациента и проводят его необходимую коррекцию, что обычно не вызывает затруднений благодаря пластичности воска. В ходе этой проверки нужно убедиться в наличии оптимальных функциональных и эстетических параметров, в том числе окклюзионных соотношений, МАР, поддержки губ, соотношения между искусственными коронками и розовой частью протеза (рис. 8r-8t).
После всех нужных модификаций и достижения требуемого результата прототип трансформируют во временный протез (рис. 8u-8w).
Для этого воск прототипа замещают пластмассой химической полимеризации, используя соответствующие зуботехнические методы. После отверждения пластмассы протез полируют.
8. Фиксация временного протеза в полости рта. Мы рекомендуем делать временные протезы целиком из акриловой пластмассы без какого-либо стекловолоконного или металлического армирования (рис. 9a-9f). Некоторые факторы, например недостаточно точная припасовка протеза, парафункциональная жевательная активность или неоптимальное МАР, могут приводить к возникновению напряжения во временном протезе. В таких случаях предпочтительнее, чтобы наиболее слабым звеном стоматогнатической системы был именно временный протез, перелом которого устранить относительно просто.
Рисунок 9.
Следует помнить, что при создании каркаса имеющиеся проблемы могут привести к нарушению остеоинтеграции имплантатов или появлению иных осложнений. Нельзя забывать, что в определенных ситуациях оттиск, полученный сразу после имплантации, недостаточно точно отображает положение имплантатов. В частности, избыточная влажность (наличие крови) может изменить характеристики оттискного материала, приводя к искажению оттиска. В этих обстоятельствах жесткость армированного протеза ведет к возникновению напряжения во всей конструкции и подвижности имплантатов, препятствуя их остеоинтеграции.
Окончательный протез изготавливают после достижения остеоинтеграции имплантатов и стабилизации состояния костной и мягких тканей (рис. 9g-9t).
