Благодаря накопленному клиническому опыту была разработана методика дисиливизации (дисиликат лития + визуализация), которая в настоящее время обычно применяется при создании эстетичных несъемных протезов с опорой на имплантаты. Методика заключается в фиксации дисиликатлитиевых коронок к фрезерованному титановому каркасу (NobelProcera), а вестибулярные поверхности этих коронок облицовывают полевошпатной керамикой.
Такой подход облегчает изготовление прочного несъемного протеза, удовлетворяющего высоким эстетическим требованиям. Клинические и зуботехнические этапы данной методики представлены в табл. 2.
а) Первый и второй клинические этапы и первый зуботехнический этап. Все этапы практически такие же, как при создании несъемного протеза с гарнитурными зубами.
б) Второй зуботехнический этап. После установки в артикуляторе рабочих моделей выполняют следующие манипуляции.
1. Изготовление силиконового шаблона. С помощью первого силиконового оттиска, переданного из стоматологической клиники, зубной техник отливает из белого воска дубликат временного протеза.
Рисунок 1. (a-h) Восковой дубликат временного протеза используют для изготовления акрилового прототипа. После оценки окклюзионных изменений зубной техник корректирует окклюзию, добавляет первые моляры и модифицирует форму зубов для улучшения эстетического результата
2. Моделирование окклюзии. Зубной техник проводит восковое моделирование первых моляров (поскольку они не включены во временный протез), формирует требуемые компенсационные кривые, моделирует оптимальные окклюзионные контакты и направляющие экскурсионных движений нижней челюсти, а также корректирует эстетические параметры зубов (рис. 1). Окклюзионная схема такая же, как была описана в статье про создании несъемного протеза с гарнитурными зубами (просим пользоваться формой поиска выше).
3. Оценка объема искусственной десны. С помощью точного дубликата временного протеза зубной техник может определить требуемый объем искусственной десны, который необходимо создать при изготовлении протеза. При этом нужно также учитывать не только необходимость достижения высокого эстетического результата, но и возрастные особенности пациента. Как известно, модификация пропорций зубов и степени визуализации искусственной десны позволяет придать лицу более молодой вид.
4. Создание второго силиконового шаблона. После завершения воскового моделирования изготавливают новый точный силиконовый шаблон (вестибулярно-окклюзионный и небный).
5. Создание акрилового прототипа. После изготовления второго силиконового шаблона зубной техник снимает воск с рабочей модели. Титановые цилиндры устанавливают на аналоги абатментов и корректируют по высоте под контролем шаблона. Все поднутрения блокируют воском, снова позиционируют силиконовый шаблон на модели, вводят в пространство под ним акриловую пластмассу и дожидаются ее полимеризации.
Этот простой прием позволяет быстро и точно изготовить протез с винтовой фиксацией (на 12 коронок), сохраняя оптимальные окклюзионные контакты и обеспечивая высокий эстетический результат. Акриловый прототип фиксируют винтами на рабочей модели, устанавливают в артикулятор и передают в стоматологическую клинику (рис. 2).
Рисунок 2. (а-g) Акриловый прототип изготовлен с учетом указаний стоматолога
б) Третий клинический этап. По сути, на данном этапе проводится первая полноценная и всесторонняя эстетическая примерка протеза, в том числе с точки зрения поддержки мягких тканей лица.
1. Пассивная припасовка протеза. Несмотря на определенную эластичность акрилового протеза, он позволяет выявить некоторые погрешности, которые могут препятствовать припасовке ортопедических элементов. В частности, на такие погрешности указывает сопротивление при завинчивании винтов.
2. Эстетическая примерка. Перед моделированием каркаса очень важно убедиться в благоприятном внешнем виде планируемой конструкции. В дополнение к регистрации линии улыбки проверяют поддержку верхней губы, окклюзионные кривые, средние линии лица и зубных рядов, положение клыков, сагиттальное и вертикальное перекрывание.
3. Оценка объема. После правильной установки прототипа нужно тщательно проанализировать его объем, МАР и поддержку прилегающей десны. Надо помнить о возрастном снижении эластичности мягких тканей в связи с уменьшением их гидратации и толщины, а также содержания коллагена и аморфной субстанции. Утрата клыков ведет к формированию характерного плоского вида лица и провисанию верхней губы.
Поддержка губы со стороны протезов, замещающих клыки, нормализует черты лица, прежде всего форму и положение носогубной складки. Нельзя забывать, что смещение центральных резцов верхней челюсти вперед на 1-2 мм позволяет компенсировать истончение и снижение тургора верхней губы.
4. Анализ окклюзии. После первой эстетической примерки оценивают статические и динамические окклюзионные контакты.
Рисунок 3. (а—g) Стоматолог и зубной техник оценили сочетание прототипа с лицом пациентки, поддержку мягких тканей лица, окклюзию и дикцию
5. Внутри- и внеротовые фотографии. Стоматолог должен предоставить зубному технику соответствующие фотографии - это актуально для большинства коллег, поскольку стоматологи и зубные техники обычно общаются дистанционно (рис. 3).
Таким образом, зубной техник будет иметь все необходимое для продолжения работы:
• модели в артикуляторе;
• новый регистрационный оттиск соотношения челюстей (если проводилась какая-либо коррекция окклюзии);
• заказ-наряд с указаниями о необходимых изменениях прототипа;
• внутри- и внеротовые фотографии.
Рисунок 4. (a-d) Прототип протеза и его примерка в полости рта. Жевательные зубы в первом квадранте требуют коррекции для улучшения внешнего вида зубного ряда. Кроме того, пациентка жаловалась на дискомфорт при смыкании зубов
Рисунок 5. (а-g) После клинического анализа прототипа сделали второй временный протез, который пациентка использовала в течение 3 месяцев. Более того, окклюзионная плоскость нижней челюсти была модифицирована благодаря изготовлению временного протеза в четвертом квадранте, что позволило исправить перекрестный прикус. Наряду с этим зубы третьего квадранта восстановили с помощью композитных накладок
Рисунок 5. Окончание.
6. Изготовление второго прототипа. При необходимости значительной коррекции эстетических и функциональных параметров (например, объема, формы, положения или пропорций) рекомендуется сделать второй прототип (рис. 4 и 5), который до 3 месяцев может использоваться в качестве временного протеза с целью оценить окклюзию и эстетику. К моделированию и изготовлению каркаса можно приступать только после одобрения указанных параметров.
в) Третий зуботехнический этап. На данном этапе зубной техник имеет все необходимое для изготовления фрезерованного каркаса.
Рисунок 6. Силиконовый шаблон изготовлен после проверки прототипа в полости рта пациента
1. Создание третьего силиконового шаблона. Если во время клинической примерки проводилась существенная коррекция прототипа, следует сделать новый силиконовый шаблон (рис. 6).
2. Фрезерование акрилового прототипа:
Рисунок 7. (а-g) Препарирование коронок прототипа с помощью параллелометра Iso
- Создание абатмента. Сначала зубной техник препарирует все коронки на глубину 2,5-3 мм с помощью параллелометра Iso (Artiglio) и бора с конусностью 2°. Уступ формируют на 1-2 мм апикальнее края искусственной десны (рис. 7).
Рисунок 8. (а, b) Препарирование десневой части протеза на толщину 1-1,5 мм
- Моделирование мягких тканей. Десневую поверхность прототипа сошлифовывают на 3-5 мм, за исключением участков, контактирующих со слизистой полости рта, где иссекают слой толщиной 1-1,5 мм (рис. 8).
Рисунок 9. (а-с) Прототип препарируют под контролем силиконового шаблона
3. Оценка необходимого уменьшения объема. Объем препарирования определяют на моделях в артикуляторе (рис. 9).
Рисунок 10. Сканирование рабочей модели с аналогами
Рисунок 11. (а) Сканирование фрезерованного прототипа. (b-d) Наложение изображений модели и прототипа
4. Моделирование каркаса (двойное сканирование). Сначала сканируют рабочую модель для воспроизведения контура мягких тканей и положения абатментов (рис. 10), а затем фрезерованный прототип (рис. 11а), после чего накладывают полученные изображения (рис. 11b-11d). Таким образом создают виртуальную трехмерную имитацию клинических условий для моделирования каркаса.
Рисунок 12. (a-d) Проверка припасовки титанового каркаса на рабочей модели с помощью шеффилд-теста
5. Проверка точности припасовки каркаса. После получения из фрезеровочного центра фрезерованного каркаса проверяют его припасовку на модели с помощью шеффилд-теста (рис. 12). Нужно уделить внимание припасовке протеза к каждому аналогу абатмента.
Рисунок 13. (а, b) Изготовление второго прототипа с помощью нанесения акриловой пластмассы на титановый каркас
6. Изготовление второго акрилового прототипа. С помощью последнего силиконового шаблона делают новую эстетическую акриловую постановку на титановом каркасе (рис. 13). Стоматологу передают дубликат акрилового прототипа, изготовленный на титановом каркасе в артикуляторе.
г) Четвертый клинический этап. На данном этапе проверяют припасовку каркаса, а также оценивают окклюзионные контакты и эстетические параметры.
1. Проверка пассивности припасовки каркаса. Как отмечалось ранее, напряжение между абатментом и каркасом ведет к значительному изменению метаболизма костной ткани вокруг имплантата. Кроме того, такое напряжение может приводить к повреждению ортопедических элементов или имплантатов. Для проверки припасовки каркаса его нужно фиксировать особым способом. Все винты завинчивают с усилием 10 Н*см. Первым привинчивают каркас к одному из передних абатментов, затем к дистальному абатменту на противоположной стороне, потом ко второму дистальному абатменту и наконец ко второму переднему абатменту.
Такая последовательность позволяет определить малейшие затруднения в ходе фиксации. При возникновении сомнений манипуляцию можно выполнить в обратной последовательности (начиная с отвинчивания винта, который был завинчен первым).
Рисунок 14. Панорамная рентгенограмма для проверки припасовки каркаса к абатментам
2. Проверка соответствия ортопедических элементов. При проверке припасовки относительно протяженных протезов нельзя полагаться только на тактильную чувствительность. В таких случаях необходим шеффилд-тест. Сначала каркас привинчивают к одному дистальному абатменту и делают прицельную рентгенограмму противоположного, чтобы проверить припасовку к нему каркаса. Зазор между каркасом и абатментом указывает на недостаточную точность оттиска и верификационного шаблона. Очень важно правильно позиционировать датчик относительно каркаса (рис. 14).
3. Проверка эстетики и окклюзии. После подтверждения точной припасовки каркаса нужно оценить поддержку мягких тканей и внешний вид прототипа, а также статические и динамические окклюзионные контакты.
Рисунок 15. (a-d) Анализ окклюзии и оценка эстетики
4. Внутри- и внеротовые фотографии. Фотографии в соответствующих проекциях служат хорошим ориентиром для зубного техника и значительно облегчают коммуникацию между ним и стоматологом (рис. 15).
Зубной техник должен иметь все необходимое для продолжения работы:
• модели в артикуляторе;
• новый регистрационный оттиск соотношения челюстей (если проводилась какая-либо коррекция окклюзии);
• заказ-наряд с указаниями о необходимых изменениях прототипа;
• внутри- и внеротовые фотографии.
д) Четвертый зуботехнический этап. На данном этапе изготавливают монолитные дисиликатлитиевые коронки, каждую из которых затем гравируют и облицовывают полевошпатной керамикой для достижения лучшего эстетического результата.
1. Создание четвертого силиконового шаблона. Если при примерке прототипа его коронки и/или десневая часть были сильно модифицированы, необходимо сделать новый силиконовый шаблон для воспроизведения фактической формы прототипа.
Рисунок 16. (а, b) Полирование культевых элементов с помощью параллелометра Iso
2. Окончательная коррекция. После удаления акриловой пластмассы с каркаса зубной техник полирует каждый опорный элемент коронки, в том числе его поддесневые участки (рис. 16).
Рисунок 17. После установки модели в артикуляторе проверяют качество гравирования
3. Проверка пространства для облицовочного материала. Рабочую модель снова устанавливают в артикулятор. Зубной техник проверяет точность гравирования с помощью силиконового шаблона. Пространство для коронок должно быть достаточным и равномерным (рис. 17).
Рисунок 18. (а, b) Пескоструйную обработку (Rocatec) каркаса выполняют очень осторожно, чтобы не повредить поверхности, контактирующие с абатментами. (с) На культевые элементы наносят белую опаковую массу световой полимеризации
4. Пескоструйная обработка и нанесение опаковой массы. Перед началом пескоструйной обработки (Rocatec) необходимо самым тщательным образом защитить от нее поверхности каркаса, контактирующие с абатментами (рис. 18а и 18b). После такой обработки каркас осторожно очищают, а затем наносят опаковую массу световой полимеризации (SR Nexco). Культевые участки каркаса, в том числе их поддесневые зоны, покрывают опаковой массой белого цвета (рис. 18с), а после ее полимеризации эту массу наносят повторно.
5. Восковое моделирование индивидуальных коронок. Зубной техник устанавливает последний силиконовый шаблон на каркас и заливает белый воск для моделирования коронок единым блоком (блоковое моделирование). После этого нужно тщательно детализировать каждую коронку, уделяя особое внимание интерпроксимальным контактам, окклюзионным поверхностям, а также макро- и микроморфологическим характеристикам вестибулярных поверхностей (рис. 19).
Рисунок 20. (b-d) Каждую коронку устанавливают на соответствующую культевую часть для проверки трения
6. Прессование дисиликатлитиевых коронок. Сделав индивидуальные восковые заготовки, зубной техник приступает к прессованию дисиликатлитиевых коронок (IPS e.max Press МТ, Ivoclar Vivadent) (рис. 20а). Мы рекомендуем материал средней прозрачности, чтобы придать протезу естественную яркость. После прессования каждую коронку устанавливают на соответствующую культевую часть, чтобы подтвердить достаточную стабильность, но без избыточной ретенции (рис. 20b-20d), так как должно остаться пространство для цемента.
Любое трение между коронкой и каркасом может привести к структурным переломам дисиликата лития вскоре после фиксации протеза.
7. Гравирование и нанесение облицовочной керамики. После проверки окклюзионных контактов с антагонистами зубной техник поочередно гравирует монолитные дисиликатлитиевые коронки и облицовывает их полевошпатной керамикой. Мы рекомендуем начинать с центральных резцов и постепенно перемещаться в дистальном направлении, контролируя интерпроксимальные контакты. Для облицовки предпочтительнее использовать керамику IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent). После первого обжига первой коронки одной керамической массой формируют интерпроксимальные контакты и корректируют высоту коронки.
Рисунок 21. (a-f) Гравирование коронок и нанесение облицовочной керамики
Затем приступают к облицовыванию следующей коронки (рис. 21). Коронки жевательных зубов можно облицевать только с вестибулярной стороны. Завершив первый обжиг, приступают ко второму, который проводят индивидуально для каждой коронки.
8. Восковое моделирование мягких тканей. После второго обжига с помощью последнего силиконового шаблона наносят розовый воск для имитации мягких тканей, перекрывая 1-1,5 мм придесневой части каждой коронки. Затем снова проверяют окклюзионные контакты и передают протез в стоматологическую клинику для примерки в полости рта пациента.
д) Пятый клинический этап. Перед завершением изготовления протеза рекомендуется провести его окончательную клиническую примерку.
Рисунок 22. Проверка внешнего вида протеза перед полированием
1. Анализ эстетики. Установив протез, оценивают его внешний вид и поддержку мягких тканей (рис. 22).
Рисунок 23. Проверка окклюзии в МБП и при боковых движениях нижней челюсти. На этом этапе возможна небольшая коррекция протеза
2. Проверка окклюзии. Необходимо тщательно проверить окклюзию в МБП, а также при экскурсионных движениях нижней челюсти (рис. 23).
3. Фотографии. При необходимости изменений рекомендуется сделать соответствующие фотографии, чтобы у зубного техника было четкое представление о требуемых модификациях.
Зубной техник должен иметь следующее:
• модели в артикуляторе;
• заказ-наряд с указаниями о необходимых изменениях прототипа;
• внутри- и внеротовые фотографии.
е) Пятый зуботехнический этап. На данном этапе зубной техник фиксирует коронки к протезу и завершает моделирование искусственной десны.
Рисунок 24. (a-f) После полирования отмечаются макро- и микроморфологические характеристики коронок, тщательно воспроизведенные зубным техником. Естественный внешний вид улыбки зависит от множества нюансов и их гармоничного сочетания
1. Полирование керамических коронок. После получения коронок из стоматологической клиники зубной техник должен их тщательно отполировать (рис. 24).
Рисунок 25. (a-d) Адаптация керамических коронок на каркасе и восковое моделирование десны
2. Окончательное моделирование искусственной десны. Отполированные коронки снова устанавливают на каркас, после чего воском моделируют край искусственной десны в контакте с коронками (пришеечный контур и интерпроксимальные участки). Придесневую поверхность протеза гравируют, чтобы создать относительно плоскую зону, на которую наносят воск для воспроизведения слабого давления на слизистую полости рта. Зубной техник должен тщательно моделировать вестибулярную поверхность, стараясь имитировать характерную текстуру естественных мягких тканей (рис. 25).
3. Изготовление кюветы. При подготовке кюветы в системе IvoBase очень важно строго соблюдать протокол, чтобы сохранить анатомические детали и характеристики искусственной десны, моделированные в воске.
Рисунок 26. (a-d) Инъецирование розовой акриловой пластмассы с помощью силиконового шаблона
4. Инъецирование и полимеризация акриловой пластмассы. После моделирования искусственной десны зубной техник должен заместить воск розовой пластмассой, которую вводят инъекционным способом в системе IvoBase. Этот прием был описан в статье про изготовлении несъемных протезов с композитными гарнитурными коронками - просим пользоваться формой поиска по сайту. В качестве альтернативы можно использовать силиконовый шаблон (рис. 26).
5. Проверка траектории установки и интерпроксимальных контактов. После полимеризации пластмассы зубной техник устанавливает на каркас керамические коронки и проверяет интерпроксимальные контакты. Последние должны быть немного более протяженными, чем в норме.
Рисунок 27. (а) Протравливание внутренней поверхности дисиликатлитиевой коронки плавиковой кислотой.
(b-d) Нанесение композитного цемента и фиксация коронки к каркасу
6. Цементная фиксация одиночных коронок. После окончательной проверки внутреннюю поверхность каждой дисиликатлитиевой коронки протравливают плавиковой кислотой (рис. 27а) и наносят грунтовочный агент, или силан (Monobond Etch & Prime, Ivoclar Vivadent). Для фиксации таких коронок рекомендуется использовать прозрачный цемент Multilink Automax (Ivoclar Vivadent) (рис. 27b-27d). На каркас наносят цемент световой полимеризации, а его излишки, которые выступают по краю коронки, создают иллюзию просвечивания зуба через краевую десну.
При моделировании каркаса рекомендуется избегать создания доступа к винтам в области коронок. Если на этапе временного протезирования доступ к винтам проецируется на эстетически значимые участки или снижает прочность конструкции, ситуацию можно исправить, заменив прямые абатменты на угловые. Если это невозможно, рекомендуется фиксировать эти коронки к протезу на временный цемент непосредственно в полости рта. Сам протез фиксируют винтами с усилием 15 Н*см.
7. Окончательное полирование. После цементной фиксации коронок зубной техник сошлифовывает слой розовой пластмассы толщиной 1,5 мм в области вестибулярной и небной борозд. В созданное пространство вводят немного розового композита, чтобы добиться максимального запечатывания зазора между искусственной коронкой и искусственной десной, а также для придания коронкам естественного внешнего вида (рис. 28). Мы рекомендуем полировать протез щеточками из козьей шерсти, ватным диском и универсальной полировочной пастой, стараясь сохранить текстуру десны.
Рисунок 28. (а, b) После гравирования розовой пластмассы по краю коронок розовым композитом (SR Nexco) имитируют краевую десну.
(с) Мы рекомендуем оставлять контакт пластмассы со слизистой полости рта, но запечатывать композитом зазор между коронкой и розовой пластмассой
Рисунок 29. (а-p) Протез непосредственно перед фиксацией в полости рта. Зубной техник фиксирует к протезу коронки, которые не перекрывают доступ к винтам. Остальные коронки стоматолог цементирует в полости рта пациента после привинчивания протеза
Рисунок 29. Продолжение.
Рисунок 29. Окончание.
Как отмечалось ранее, глазуровать протез не следует (рис. 29), поскольку слой глазури нивелирует эффект апельсиновой корки. Кроме того, глазурь со временем может окрашиваться и слущиваться.
В стоматологическую клинику передают следующее:
• модели в артикуляторе с установленными протезами;
• гарантийный сертификат на титановый каркас NobelProcera;
• гарантийный сертификат на протезы от зуботехнической лаборатории.
ж) Шестой клинический этап. На данном этапе стоматолог устанавливает протезы в полости рта пациента.
Рисунок 30. (a-d) Установка окончательного протеза и завинчивание винтов в перекрестной последовательности
1. Установка окончательных протезов. Врач снимает временный протез, очищает и полирует абатменты неабразивной пастой, после чего привинчивает окончательный протез новыми ортопедическими винтами с усилием 10 Н*см, используя перекрестную последовательность (сначала к одному из передних абатментов, затем к дистальному на противоположной стороне, потом ко второму дистальному абатменту и наконец к последнему переднему абатменту). После этого винты затягивают в той же последовательности до 15 Н*см или до значения, рекомендованного производителем (рис. 30).
Винтовой канал блокируют ПТФЭ-лентой, не доходя 2 мм до края отверстия. В зависимости от локализации отверстия оставшееся пространство запечатывают композитом белого или розового цвета.
2. Проверка окклюзии. Несмотря на неоднократную проверку окклюзии на предыдущих этапах, ее рекомендуется повторить сразу после фиксации окончательного протеза. В частности, нужно убедиться в равномерном распределении окклюзионных контактов в МБП, а также наличии эффективных передней и боковых направляющих. Кроме того, необходимо устранить все окклюзионные препятствия на нерабочей стороне.
Рисунок 31. (а-с) Основание протеза должно оказывать на слизистую слабое давление
3. Окончательная проверка границы между протезом и мягкими тканями. Как отмечалось ранее, для осуществления удовлетворительной самостоятельной гигиены придесневая поверхность протеза, контактирующая со слизистой полости рта, должна быть относительно ровной и плоской. При этом контакт протеза со слизистой должен быть достаточно плотным, чтобы препятствовать проникновению между ними воздуха или частиц пищи (рис. 31).
Рисунок 32. (a-h) Улыбка пациентки и контрольная панорамная рентгенограмма через 3 года после фиксации протеза
4. Демонстрация протеза пациенту. После удаления всей маркировки артикуляционной бумаги с помощью растворителя пациенту дают зеркало, чтобы он сам мог оценить достигнутый результат (рис. 32).
5. Инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта. Еще на предыдущих этапах пациент должен быть достаточно мотивирован на выполнение адекватной самостоятельной гигиены полости рта и обучен всем необходимым манипуляциям. После фиксации окончательного протеза назначают режим контрольных осмотров и сеансов профессиональной гигиены. При определении интервалов между сеансами нужно учитывать мануальные навыки и мотивацию пациента, а также имеющиеся факторы риска (пародонтит в анамнезе, курение). В любом случае сеансы профессиональной гигиены следует проводить не реже двух раз в год. Кроме того, пациенту необходимо разъяснить, как важно соблюдать рекомендованный режим.
Рисунок 33. (а-с) Керамическая коронка утрачена в результате травмы.
(d, е) Во время первого визита получили оттиск для изготовления новой керамической коронки и фиксировали временную коронку.
(f, g) В следующее посещение установили новую керамическую коронку
з) Устранение осложнений. Пациента нужно предупредить о том, что при выявлении кровоточивости или возникновении дискомфорта в области протеза он должен сразу сообщить об этом врачу. Ослабление винтовой фиксации устранить относительно легко, но в случае несвоевременного обращения за помощью нестабильность протеза может привести к повреждению различных ортопедических элементов.
Методика дисиливизации позволяет быстро и без значительных затруднений восстанавливать индивидуальные коронки в случае сколов облицовочной керамики (рис. 33). При этом до ремонта поврежденной коронки ее можно заменить временной без необходимости отправки в зуботехническую лабораторию всего протеза. Более того, во время того же визита можно получить оттиск для изготовления новой реставрации. При наличии в клинике внутриротового сканера и фрезерного станка указанную проблему можно устранить в ходе одного посещения.
