Протокол (алгоритм) прямого метода изготовления временного зубного протеза
Под немедленным протезированием при полной адентии понимают фиксацию функционального несъемного временного протеза в течение 48 часов после установки имплантатов. В настоящее время такие протезы часто изготавливают уже через 2 часа после имплантации с помощью прямого или непрямого метода.
1. Прямой метод предполагает создание заготовки временного протеза еще до операции. Металлические цилиндры можно фиксировать к протезу в полости рта пациента сразу после имплантации. Такой протокол используют при наличии в клинике зубного техника или при соответствующей подготовке стоматолога.
2. Непрямой метод заключается в изготовлении временного протеза на модели, которую отливают по оттиску, полученному с имплантатов. Данный протокол удобен при наличии зуботехнической лаборатории непосредственно в стоматологической клинике.
В обоих случаях успех лечения во многом зависит от квалификации зубного техника в области планирования и создания временных протезов.
Даже с учетом ограниченных окклюзионных контактов временного протеза (например, клыками) во избежание избыточной нагрузки на имплантаты на период достижения их остеоинтеграции мы считаем, что модификация старого съемного полного протеза во временный несъемный не является оптимальным решением. Прежде всего это связано с тем, что съемные полные протезы делают иначе, чем несъемные, с точки зрения положения, наклона и формы искусственных коронок.
Как известно, указанные параметры съемного полного протеза должны обеспечивать его стабильность и ретенцию, которые также зависят от формы альвеолярного гребня и особенностей жевательных движений конкретного пациента.
В данной и последующей статье на сайте не обсуждаются принципы создания съемных полных протезов, но проанализированы этапы изготовления несъемных полных протезов с опорой на имплантаты, а также возможности преодоления некоторых анатомических ограничений с помощью несъемных конструкций. Например, выраженная атрофия верхней челюсти характеризуется центростремительным смещением ее альвеолярной дуги, что часто ведет к формированию перекрестного прикуса в дистальных отделах челюстей. Протез с опорой на имплантаты позволяет позиционировать искусственные коронки с требуемыми окклюзионными контактами и созданием эстетичных щечных коридоров.
Более того, обычно имеющийся съемный полный протез обеспечивает неоптимальное межальвеолярное расстояние (МАР) и имеет истертые окклюзионные поверхности, что снижает его функциональность и ухудшает внешний вид.
Прямой метод предпочтителен при полной адентии или наличии только корней зубов, т.е. в случаях, когда отсутствует необходимость в значительной альвеолопластике. Очень важно, чтобы при этом имелись твердое небо, бугры верхней челюсти или ретромолярные подушки, которые могли бы стабилизировать новый съемный протез, искусственные зубы которого позиционируют, следуя принципам несъемного протезирования.
Если указанных условий нет, мы рекомендуем непрямой метод. Ниже представлены этапы трансформации съемного полного протеза верхней челюсти в несъемный (см. клинический случай 2 - просим пользоваться формой поиска по сайту выше).
Рисунок 1.
1. Создание пространства и механическая ретенция для перебазировочного материала. Зуботехническим бором с внутренней стороны съемного протеза от первого моляра до первого моляра сошлифовывают слой толщиной как минимум 4 мм. Области, соответствующие твердому небу и буграм, следует оставить без изменений, чтобы точно позиционировать протез в полости рта. Тем не менее нужно уменьшить высоту вестибулярного борта и сделать бороздки для улучшения ретенции и выведения излишков перебазировочного материала (рис. 1).
Рисунок 2.
2. Внутриротовое определение положения абатмента. На основание протеза наносят вязкую силиконовую массу (рис. 2а) и получают отпечаток колпачков, которые установлены на абатменты для винтовой фиксации (multiunit). Перед этим рекомендуется смазать швы хлоргексидиновым гелем (рис. 2b). Протез размещают в полости рта пациента, используя твердое небо и бугры верхней челюсти в качестве опоры, и просят его сомкнуть зубы, чтобы стабилизировать положение конструкции (рис. 2с). После полимеризации силикона протез удаляют из полости рта. Во избежание искажения МАР очень важно избегать попадания силиконовой массы на небо и бугры (рис. 2d).
Рисунок 3.
3. Просверливание протеза в проекции абатментов. Зуботехническим бором через отпечаток формирователя сверлят основание протеза, создавая отверстие диаметром примерно 6 мм (рис. 3). Более того, при определенной наблюдательности отверстия можно просверлить в правильном направлении. Размер отверстия должен быть достаточным для установки ортопедического титанового цилиндра и его фиксации с помощью минимального объема пластмассы. Избыточный диаметр отверстия ведет к необходимости использования лишней пластмассы, которая при полимеризации может заметно изменить положение цилиндра.
Рисунок 4.
4. Установка протеза в полости рта. Сняв колпачки, к абатментам multiunit длинными винтами фиксируют титановые цилиндры (рис. 4а). Затем протез устанавливают в полости рта поверх цилиндров, которые должны проходить через соответствующие отверстия в протезе (рис. 4b). В некоторых случаях, особенно в области передних имплантатов, длинные винты могут препятствовать смыканию зубов, поэтому их заменяют на более короткие (рис. 4с) и блокируют синим мягким воском или политетрафторэтиленовой лентой (рис. 4d).
Рисунок 5.
5. Фиксация цилиндров к протезу. Жидкую розовую пластмассу помещают в шприц с насадкой для нанесения композита (рис. 5) и вводят ее в пространство между титановыми цилиндрами и протезом. После этого пациента просят сомкнуть зубы до полимеризации пластмассы. В качестве альтернативы протез можно удерживать в нужном положении руками, но только при уверенности в его стабильном положении на твердом небе.
Рисунок 6.
6. Проверка стабильности цилиндров в протезе. После полимеризации пластмассы винты отвинчивают и снимают протез. Затем проверяют надежность фиксации цилиндров в протезе. При отсутствии стабильной фиксации манипуляцию повторяют, используя больше розовой пластмассы. В случае прочной фиксации цилиндров силикон срезают скальпелем (рис. 6).
7. Перебазирование/регистрация контура мягких тканей. Существует два метода перебазирования протеза: в полости рта пациента и вне полости рта. Внеротовое перебазирование считается предпочтительным, поскольку позволяет избежать контаминации раны, которую при внутриротовом перебазировании нельзя предотвратить даже при применении коффердама. Единственный недостаток внеротового перебазирования заключается в длительности этой манипуляции из-за необходимости создания рабочей модели.
Рисунок 7.
- Внутриротовое перебазирование. Основание протеза тщательно очищают от крови и слюны, после чего добавляют розовую пластмассу между титановыми цилиндрами. На этом этапе пластмасса не должна быть слишком жидкой (рис. 7). Для защиты раны и предотвращения контаминации швов необходимо наложить стерильный тонкий платок коффердама, после чего протез снова привинчивают к абатментам, что позволяет получить отпечаток мягких тканей и стабилизировать титановые цилиндры.
Рисунок 8.
- Внеротовое перебазирование. В качестве альтернативы протез можно перебазировать на рабочей модели с аналогами абатментов. После тщательного очищения протеза (рис. 8а) отливают гипсовую модель с силиконовой имитацией десны и точным воспроизведением положения абатментов с помощью их аналогов (рис. 8b-8е). Затем имитацию снимают с модели и перебазируют временный протез (рис. 8f-8h).
Рисунок 9.
8. Перебазирование и фиксация временного протеза. После полимеризации протез удаляют из полости рта пациента и очищают от крови и слюны. Соответствующим зуботехническим бором сошлифовывают небную пластинку и первые моляры протеза, после чего полируют пластмассу с помощью пасты и резинового диска (рис. 9а-9с). Придесневая поверхность протеза должна быть относительно выпуклой или плоской, чтобы не препятствовать осуществлению самостоятельной гигиены полости рта (зубная нить, межзубный ершик). Окклюзионные поверхности также следует пришлифовать для устранения контактов с антагонирующими премолярами.
Протез привинчивают к абатментам с усилием 10 Н*см и проверяют окклюзионные контакты в максимальном межбугорковом положении, которые должны ограничиваться передними зубами, включая клыки. Кроме того, нужно убедиться в отсутствии окклюзионных препятствий при боковых движениях нижней челюсти (рис. 9d-9f). Доступ к винтам блокируют политетрафторэтиленом и композитом.
