Контроль окклюзии окончательного протеза с опорой на имплантаты под наклоном
Очевидно, что основная цель протезирования заключается в максимально возможной нормализации функционирования зубочелюстной системы и поддержании хорошего состояния всех ее составляющих. Перед изготовлением окончательного протеза (протезов) с опорой на имплантаты, установленные под наклоном, очень важно учесть следующие аспекты.
1. Достижение указанной цели является сложной задачей при протезировании даже одной челюсти. Необходимость протезирования обеих челюстей еще больше затрудняет лечение.
2. При планировании имплантологического лечения нужно принимать во внимание наличие зубов, пораженных пародонтитом.
Учитывая данные обстоятельства, нужно помнить о следующем:
• у пациентов обычно отмечается более или менее сглаженный контур суставных мыщелков относительно степени истирания зубов и/или числа утраченных (сохранившихся) зубов;
• выраженность костной резорбции может варьировать, но часто значительная;
• во многих случаях пациенты обращаются за помощью через несколько лет после утраты зубов, что может сопровождаться уменьшением МАР, ремоделированием головок нижней челюсти и развитием нейромышечных нарушений.
Как известно, протезы с опорой на имплантаты характеризуются высокой стабильностью, а вся конструкция благодаря остеоинтеграции имплантатов (по сути, синостозу) обладает значительной жесткостью. Для адаптации к таким условиям очень большое значение имеет равномерное распределение окклюзионной нагрузки. Это снижает риск концентрации напряжения в определенных зонах протеза и/или кости, что чревато повреждением протеза либо резорбцией костной ткани.
Совершенствование компьютерных технологий и реставрационных материалов позволяет повысить эффективность ортопедического лечения.
Следует помнить, что имплантаты и зубы по-разному передают окклюзионную нагрузку на костную ткань. Прежде всего это связано с отсутствием у имплантатов периодонтальной связки, характеризующейся амортизирующей способностью. Кроме того, у периодонта есть высокочувствительные барорецепторы, предохраняющие зубы и кость от избыточной нагрузки. Вокруг имплантатов такие рецепторы отсутствуют, поэтому обратная связь обеспечивается только проприорецепторами, которые находятся в костной ткани.
Считается, что зубы позволяют определить нарушение окклюзии на 20 мкм, в то время как протезы с опорой на имплантаты не менее чем на 100 мкм.
Рисунок 1. (а-е) В день фиксации окончательного протеза верхней челюсти восстановили окклюзионные поверхности антагонистов. Для этого использовали силиконовый шаблон, который сделали по диагностической восковой модели, и композит химической полимеризации
Для снижения риска механических осложнений при несъемном полном протезировании с опорой на имплантаты необходимо соблюдать следующие принципы.
• Ограничение окклюзии первыми молярами (12 коронок):
- После остеоинтеграции имплантатов нужно изготовить достаточно протяженный протез, чтобы обеспечить полноценное функционирование зубочелюстной системы.
- Протяженность консоли не должна превышать 2/3 переднезаднего расстояния (отрезок между передним имплантатом и прямой, проходящей через дистальные имплантаты).
• Создание оптимального МАР:
- Протез должен поддерживать стабильное МАР.
- Правильное МАР способствует нормальному функционированию зубочелюстной системы и обеспечивает нормальный вид лица.
• Оптимальное распределение окклюзионной нагрузки (взаимно защищенная окклюзия).
- В МБП окклюзионные контакты должны быть равномерно распределены в области жевательных зубов:
- Передняя и боковые направляющие должны приводить к размыканию жевательных зубов.
• Передняя и боковые направляющие со средними значениями сагиттального и вертикального перекрывания:
- Средние значения сагиттального и вертикального перекрывания способствуют стабильности протеза и снижают риск образования окклюзионных препятствий.
- Окклюзионные поверхности жевательных зубов предпочтительнее моделировать с относительно пологими скатами бугорков.
- Групповая функция (одновременное и плавное размыкание зубов нерабочей стороны благодаря контакту зубов рабочей стороны от клыка до второго премоляра).
• Одновременное и равномерное распределение контактов жевательных зубов, если антагонистами являются зубы или несъемный протез с опорой на имплантаты. Если антагонистом служит съемный протез, для его стабилизации необходимо обеспечить окклюзионные контакты в области и жевательных, и передних зубов.
Рисунок 2. (а-е) Восстановление окклюзионных поверхностей зубов нижней челюсти и модификация протеза верхней для увеличения МАР до установки имплантатов. Через 1 неделю установили имплантаты и сразу фиксировали к ним несъемный протез
Рисунок 3. (а, b) Перед окончательным протезированием сделали восковой дубликат временного протеза. Восковой дубликат сканировали, после чего зубной техник, следуя указаниям стоматолога, виртуально модифицировал морфологические характеристики протеза. Сканирование временного протеза позволяет использовать полный цифровой протокол. (с) На экране монитора старое и новое изображения выделяют разным цветом. (d) Временный акриловый протез фрезеровали и прикрепили к нему титановые цилиндры (е, f), после чего фиксировали в полости рта (g, h)
Большое значение для функционирования несъемного полного протеза с опорой на имплантаты имеют антагонисты. В ряде случаев требуется восстановить антагонирующие зубы как минимум с помощью временных композитных реставраций (рис. 1), если пациент отказывается от окончательного протезирования, например по финансовым соображениям. Более того, стоматолог может использовать такие реставрации для оптимизации окклюзии и изменения МАР еще до начала имплантологического лечения (рис. 2 и 3) или на этапе создания окончательного протеза с опорой на имплантаты.
