2. Менее типичные варианты:
• Небный валик
• Нижнечелюстной валик
• Щечные и небные экзостозы
• Злокачественная опухоль малой слюнной железы полости рта
• Доброкачественная смешанная опухоль полости рта
3. Редкие, но важные варианты:
• ПКР твердого неба
• Лучевой мукозит
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Границы слизистой оболочки полости рта (СОПР):
о Слизистая оболочка выстилает полость рта целиком, в т.ч. поверхности щек, неба, языка
о Передняя: граница кожи/красной каймы губ
о Задняя верхняя: соединение твердого и мягкого неба
о Задняя нижняя: соединение передних 2/3 и задней 1/3 языка на уровне желобовидных сосочков
о Наружные: щеки
• Признаки и симптомы:
о Жжение, изъязвление, и/или отек в области рта
о Сверлящая боль (поражение костей)
о Дизестизии (периневральная опухоль)
• Рекомендации по визуализации:
о Поражения СОПР обычно известны лечащему врачу; лучевая диагностика направлена на оценку размера объемного образования, глубины поражения мягких тканей, вовлечения лимфоузлов
о Лучшие методы: МРТ (первичная опухоль), КТ с КУ (лимфоузлы):
- Лучевые методы в первую очередь используются для оценки глубоких отделов языка, определения инвазии костной ткани и метастатической лимфаденопатии
- КТ с КУ: артефакты от металла на зубах могут скрывать первичную опухоль; превосходит МРТ в выявлении метастазов в лимфоузлах
- МРТ: лучше всего позволяет оценить границу между опухолью и нормальной тканью
о Оцените локализацию ПКР полости рта (лечение и прогноз при опухолях соседних областей могут отличаться):
- ПКР оральной части языка, дна полости рта (ДПР), слизистой оболочки щеки: хирургическое лечение (широкая резекция)
- ПКР позадимолярного треугольника, альвеолярного гребня, твердого неба: комбинированная резекция (кости, мягких тканей, слизистой оболочки)
о Для стадирования первичной опухоли и поражения лимфоузлов должны применяться методы визуализации:
- Обычно IA, IB, IIA/B уровня
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ) у пациента с запущенным (Т4) плоскоклеточным раком (ПКР) оральной части языка визуализируется крупная типично выглядящая опухоль в боковых отделах языка, распространяющаяся в подъязычное пространство (ПЯП), подбородочно-язычную, челюстно-подъязычную мышцу, находящиеся поблизости.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ) визуализируется крупная опухоль (ПКР) оральной части языка справа, пересекающая среднюю линию и распространяющаяся кзади в основание языка/область язычной миндалины.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется плохо отграниченная мягкотканная опухоль основания языка и дна полости рта. Жировая инфильтрация правой половины языка соотносится с денервационной атрофией; денервированная часть языка выбухает кзади в ротоглотку вследствие мышечной гипотонии.
(Справа) На аксиальной комбинированной ПЭТ/КТ определяется инвазивный ПКР позадимолярного треугольника, распространяющийся кверху вдоль крыловидно-нижнечелюстного шва.
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется ПКР десны с инвазией правого альвеолярного гребня нижней челюсти.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) визуализируется маленькая опухоль (ПКР) слизистой оболочки левой щеки. Обратите внимание на отсутствие жировой ткани под щечной мышцей и эрозию верхней челюсти. Опухоль плохо различима и может быть пропущена, если не представлены результаты клинического обследования.
2. Особенности типичных вариантов:
• ПКР оральной части языка:
о Ключевая информация: наиболее типичный ПКР полости рта:
- Преимущественно поражаются боковые отделы языка
- Маленькие опухоли: резекция
- Опухоли на >2 мм глубже слизистой оболочки: шейная лимфодиссекция
о Визуализация: контрастирующаяся опухоль орального сен-мента языка
- Важно оценить глубину распространения в другие зоны
- Маленькие/поверхностные опухоли сложно обнаружить методами визуализации
- МРТ-лучший метод для стадирования больших опухолей (>3 см)
• ПКР дна полости рта:
о Ключевая информация:
- ДПР-пространство, выстланное слизистой оболочкой, над челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами
- Нижняя поверхность языка до передней небной дужки
- Подъязычно-язычная мышца в подъязычной части ДПР является важным маркером нервно-мышечного пучка (ЧМНХП)
о Визуализация: отметьте размер и распространенность опухоли:
- Ищите эрозии язычной кортикальной пластинки нижней челюсти; укажите, пересекает ли опухоль язычную перегородку
- Поражение нервно-сосудистого пучка изменяет подход к хирургическому лечению; ищите опухоль возле подъязычно-язычной мышцы
• ПКР позадимолярного треугольника:
о Ключевая информация: маленький треугольный участок позади третьего моляра нижней челюсти:
- Быстро метастазирует; существует множество возможных путей рэспространения/конечных органов
- Через крыловидно-нижнечелюстной шов достигает крючка медиальной крыловидной пластинки
о Визуализация: отметьте размер и распространенность опухоли:
- Кпереди вдоль альвеолярного гребня нижней челюсти, кнаружи в щечную борозду, кнутри в язычную борозду, в ДПР
- Кзади в переднюю небную дужку, кверху в крыловидные пластинки или щечное пространство
- Ищите инвазию щечной или язычной кортикальной пластинки нижней челюсти, эрозии крыловидных пластинок, бугристости верхней челюсти, задней стенки верхнечелюстной пазухи в костном окне
• ПКР десны:
о Ключевая информация: инвазивная злокачественная опухоль из плоского эпителия десны:
- Незаживающая безболезненная язва десны
- Если опухоль ограничена десной, лучевые признаки отсутствуют
о Визуализация: оценка инвазии нижней или верхней челюсти:
- Расширение пространства периодонтальной связки, нарушение непрерывности твердой пластинки
- При прогрессировании зубы могут выглядеть «парящими» (дифференциальный ряд: злокачественная опухоль/воспаление/лангергансоклеточный гистиоцитоз)
- Одновременно ищите метастазы в лимфоузлах (при наличии выживаемость ( на 50%)
• ПКР слизистой оболочки щеки:
о Ключевая информация: факторами риска ПКР любых отделов полости являются табак и алкоголь
- Жевание бетеля (распространенное в Южной Африке и Азии) предрасполагает к ПКР щеки
о Визуализация: артефакты от металла на зубах могут затруднять визуализацию опухоли на КТ с КУ:
- Ищите инвазию щечной мышцы, подкожного жира, кожи
- Оцените распространение кзади в щечное пространство
• Зубопротезный клей:
о Ключевая информация: перед КТ с КУ всегда необходимо удалять зубные протезы, чтобы избежать появления артефактов
о Визуализация: зубопротезный клей выглядит как тонкая гиперденсная симметричная линия вдоль слизистой оболочки альвеолярного гребня:
- Будьте уверены, что весь зубопротезный клей удален
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется тонкая прямая линия высокой плотности с щечной стороны. Пациент убрал зубные протезы перед исследованием, но не стер остатки клея.
(Справа) На панорамной рентгенограмме визуализируется небный валик. Обратите внимание на периапикальный воспалительный очаг возле корня правого бокового резца верхней челюсти после эндодонтического вмешательства. Определяется остеосклероз нижней челюсти воспалительного характера.
(Слева) На аксиальной КЛКТ с обеих сторон визуализируются множественные нижнечелюстные валики с бугристыми краями. Наиболее дистальные валики (в области моляров) и костные разрастания на щечной поверхности нижней челюсти часто расцениваются как экзостозы.
(Справа) На корональной КЛКТ визуализируются щечные экзостозы обоих альвеолярных гребней верхней и нижней челюсти, а также нижнечелюстные валики. Обратите внимание на серозно-слизистую псевдокисту в левой верхнечелюстной пазухе (несвязанная находка).
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Небный валик:
о Ключевая информация: твердое подслизистое включение по средней линии твердого неба (несущественная находка)
о Визуализация: утолщенный участок кортикальной и субкортикальной кости с бугристыми краями по средней линии ротовой поверхности твердого неба
• Нижнечелюстной валик:
о Ключевая информация: твердое подслизистое образование на язычной поверхности нижней челюсти (несущественная находка):
- Типичная локализация: область клыков/премоляров
- Сзади или на щечной поверхности чаще расценивается как экзостоз
- Обычно двух-, иногда односторонний
о Визуализация: утолщенная язычная кортикальная пластинка с бугристыми краями с одной или обеих сторон
• Щечные и небные экзостозы:
о Ключевая информация: твердые подслизистые образования на щечной или небной/язычной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти (несущественная находка):
- Верхняя > нижняя челюсть; задние> передние отделы
о Визуализация: включение(я) кортикальной кости с бугристыми краями на щечной или небной/язычной поверхности верхней или нижней челюсти
• Злокачественная опухоль малой слюнной железы полости рта:
о Ключевая информация: вторая наиболее частая первичная злокачественная опухоль полости рта:
- Аденокистозный или мукоэпидермоидный рак
- Преимущественно в области соединения мягкого и твердого неба
о Визуализация: подслизистая опухоль; стадирование осуществляется с использованием методов визуализации:
- Оцените локальное распространение, периневральную опухоль
- Наиболее типичная локализация - небо; ищите периневральную опухоль ЧМН V-V2
- КТ с КУ: равномерное контрастирование
- КТ/КЛКТ: эрозия твердого неба, расширение большого небного отверстия
- МРТ (Т1 ВИ): изоинтенсивный относительно мышц сигнал
- MPT (Т2 ВИ): гиперинтенсивный относительно мышц сигнал
- МРТ(Т1 ВИ С+): равномерное контрастирование; лучший метод оценки периневральной опухоли (V2)
• Доброкачественная смешанная опухоль полости рта:
о Ключевая информация: опухоль чаще всего располагается под слизистой оболочкой и в области соединения мягкого и твердого неба
о Визуализация: хорошо отграниченная контрастирующаяся подслизистая опухоль твердого неба с ровными контурами:
- Может также возникать в подъязычном пространстве, редко в других отделах полости рта
- Большая опухоль может пролабировать в дыхательные пути
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется типичная злокачественная опухоль малой слюнной железы твердого неба с пери невральным распространением в канал большого небного нерва. Обратите внимание на мягкотканую опухоль твердого неба справа с инвазией подлежащей кости.
(Справа) На корональной MPT (Т2 ВИ FS) визуализируется хорошо отграниченная подслизистая доброкачественная смешанная опухоль с гиперинтенсивным сигналом относительно мягкого неба, где в норме группируются малые слюнные железы.
(Слева) На корональной КТ в костном окне определяется агрессивный запущенный низкодифференцированный ПКР твердого неба с распространением в полость носа верхнечелюстные пазухи. Целостность твердого неба нарушена.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется непрерывное контрастирование слизистой оболочки мягкого и твердого неба, а также носоглотки. Исследование было выполнено восемь недель спуая после терапии с целью реаадирования; клинически слизистая оболочка остается гиперемированной и отечной.
4. Особенности редких вариантов:
• ПКР твердого неба:
о Ключевая информация: наиболее редкая локализация ПКР полости рта
о Визуализация: инвазивная опухоль твердого неба с нечеткими краями
• Лучевой мукозит:
о Ключевая информация: острая-подострая фаза облучения
о Визуализация: диффузное контрастирование слизистой оболочки
в) Список использованной литературы:
1. Law CP et al: Imaging the oral cavity: key concepts for the radiologist. Br J Radiol. 84(1006):944-57, 2011
2. Mosel D et al: Oral complications in the treatment of cancer patients. Oral Dis. Epub ahead of print, 2011
3. Park JO et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) in the assessment of tumor invasion depth in oral/oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 47(5)381-6, 2011
4. Trotta BM et al: Oral cavity and oropharyngeal squamous cell cancer: key imaging findings for staging and treatment planning. Radiographics. 31 (2)339-54, 2011
5. Garda-Garcia AS et al: Current status of the torus palatinus and torus mandibularis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 15(2):e353-60, 2010
6. Lalla RV et al: Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am. 52(1):61-77, viii, 2008
7. Pons Vicente О et al: Minor salivary gland tumors: A clinicopathological study of 18 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 13(9):E582-8, 2008
