2. Менее типичные варианты:
• Злокачественные опухоли слюнной железы:
о Мукоэпидермоидный рак
о Аденокистозный рак
о Злокачественная смешанная опухоль
о Ацинарноклеточный рак
о Аденокарцинома
о Протоковый рак
о Плоскоклеточный рак
• Неходжкинская лимфома
• Шваннома
• Младенческая гемангиома
• Липома
3. Редкие, но важные варианты:
• Паротидная онкоцитома
• Венозная мальформация
• Лимфатическая мальформация
• Киста первой жаберной щели
• Нейрофиброматоз первого типа
• Рабдомиосаркома
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) в передних отделах поверхностной доли правой околоушной железы визуализируется гипоинтенсивная опухоль с четкими контурами.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента визуализируется опухоль с однородным сигналом высокой интенсивности и четкими контурами. Гиперинтенсивный сигнал позволяет предположить доброкачественную опухоль или лимфоузел в околоушной железе.
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) в поверхностной доле левой околоушной железы визуализируется солитарная опухоль с диффузным интенсивным сигналом. Расплывчатые края подозрительны на злокачественное новообразование, хотя гиперинтенсивный Т2 сигнал в солидной опухоли является признаком доброкачественности.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в правой околоушной железе позади за нижнечелюстной вены визуализируется неоднородная опухоль с четкими краями. С противоположной стороны визуализируется занижнечелюстная вена, а также небольшой интрапаротидный
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ C+ FS) с обеих сторон в околоушных железах визуализируются округлые очаги с четкими краями. Некроз в одном из очагов очевиден лишь на представленном изображении с контрастным усилением и жироподавлением.
(Справа) На КТ с КУ в правой и левой околоушных железах визуализируются очаги, неравномерно нака пливающие контраст. Очаг слева имеет неровные края, в центре в значительной степени выражен некроз. С учетом плоскоклеточного рака в анамнезе данный очаг наиболее подозрителен на метастаз.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Границы паротидного пространства (ПП):
о Верхняя: наружный слуховой канал и вершина сосцевидного отростка
о Нижняя: угол нижней челюсти
о Внутри поверхностного листка глубокой фасции шеи
• Содержимое ПП:
о Околоушная железа, интра- и экстрапаротидные лимфоузлы, занижнечелюстная вена, наружная сонная артерия, внечерепные ветви лицевого нерва
• Общие вопросы интерпретации:
о Перекрывающиеся признаки объемных образований ПП могут затруднять лучевую диагностику:
- Различные злокачественные опухоли рентгенологически неотличимы
о Во многих случаях для установления диагноза требуется тонкоигольная аспирация/резекция; методы визуализации позволяют определить локализацию поражения и направить хирурга к вероятному диагнозу:
- Внимание: остерегайтесь ложных результатов тонкоигольной аспирации паротидных очагов
о Маленькое и хорошо отграниченное поражение ПП:
- Лимфоузел практически невозможно дифференцировать с доброкачественным новообразованием или опухолью низкой степени злокачественности
о Крупные поражения ПП:
- Любая нечеткость контура, подозрительная на злокачественную опухоль
• Рекомендации по визуализации:
о КТ для определения локализации, количества, структуры (кистозная или солидная), оценки шейных лимфоузлов
о МРТ: лучший метод оценки поражений:
- Т1: оценка краев и распространенности
- Т1 С+ FS: оценка структуры (кистозная или солидная), поиск периневральной опухоли ЧМН VII
- Т2 FS: интенсивность сигнала в солидном очаге позволяет предположить доброкачественный или злокачественный характер
↑ Т2 сигнал в солидном очаге: доброкачественная смешанная опухоль (ДСО) или опухоль низкой степени злокачественности
↓ Т2 сигнал: солидные опухоли высокой степени злокачественности
о Тонкоигольная биопсия очагов поверхностной доли под контролем УЗИ
о ПЭТ с ФДГ не нашла существенного применения в исследовании поражений околоушной области
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) в поверхностной доле левой околоушной железы визуализируется маленькая солидная опухоль с четкими контурами. Мукоэпидермоидный рак низкой степени злокачественности часто невозможно отличить от доброкачественных новообразований, таких как доброкачественная смешанная опухоль.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется большая гиперденсная опухоль, инфильтрирующая левую околоушную железу. Мукоэпидермоидный рак высокой степени злокачественности выглядит как агрессивное инфильтративное поражение. Всегда в таких случаях ищите признаки периневрального распространения опухоли вдоль лицевого нерва и ушно-височной ветви ЧМН V.
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) у заднего края поверхностной доли правой околоушной железы определяется хорошо отграниченное объемное образование, подозрительное недоброкачественную смешанную опухоль.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется минимальное контрастное усиление - наблюдение, снижающее вероятность доброкачественной смешанной опухоли. Различные типы злокачественных опухолей околоушной железы невозможно отличить только на основании методов визуализации.
2. Особенности типичных вариантов:
• Доброкачественная смешанная опухоль:
о Ключевая информация: плеоморфная аденома (синоним):
- 80% паротидных опухолей
- Возникает из протокового эпителия; содержит эпителиальный и мезенхимальный компоненты
- Медленно растущая односторонняя инкапсулированная безболезненная опухоль
- 50% рецидивов после эксцизии
- Озлокачествление: до 15% при отсутствии лечения
о Визуализация: округлая опухоль с четкими контурами:
- МРТ: большие опухоли неоднородны, гипоинтенсивны на Т1 С+:
Солидные опухоли большей частью гиперинтенсивны на Т2
- КТ: часто обнаруживаются кальцинаты, намного более характерные для ДСО, чем для других паротидных объемных образований
- Сцинтиграфия: фиксация пертехнетата Тс-99т обычно отсутствует
• Опухоль Уортина:
о Ключевая информация: папиллярная лимфоматозная циста-денома (синоним):
- Доброкачественная опухоль, связанная с воздействием табака
- 2-6% паротидных опухолей
- Медленно растущая безболезненная опухоль округлой или овоидной формы
- Может быть двухсторонней
о Визуализация: обычно в хвосте околоушной железы:
- Может быть множественной, солидной или кистозной
- МРТ (Т2): интенсивный сигнал в кистозной или солидной опухоли
- Сцинтиграфия: горячий очаг фиксации пертехнетата Тс-99m
• Метастатическая лимфаденопатия:
о Ключевая информация: метастазы плоскоклеточного рака волосистой части головы, наружного слухового канала (НСК), щеки; или меланомы:
- При системном метастатическом поражении ПП вовлекается редко
о Визуализация: поверхностная опухоль (опухоли) <1,5 см:
- Часто обнаруживаются другие лимфоузлы: перипаротидные, затылочные, уровня II или VA
(Слева) На КТ с КУ у пациента с неходжкинской лимфомой в околоушной железе визуализируются множественные узлы, равномерно накапливающие контраст. Также определяется двухсторонняя шейная лимфаденопатия.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ плотность левой околоушной железы асимметрична, визуализируется объемное образование с четкими краями, распространяющееся в кожу. Для оценки периневрального распространения опухоли вдоль лицевого нерва в височной кости и в полости черепа требуется МРТ.
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) в левой околоушной железе визуализируется солитарная опухоль с четкими границами. Обратите внимание на гиперинтенсивную зону в центре и «ободок» с сигналом промежуточной интенсивности на периферии, придающие опухоли вид «мишени», что некоторыми авторами расценивается как типичный для шванномы околоушной железы признак.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в нижних отделах паротидного пространства слева визуализируется опухоль, выглядящая доброкачественной. Опухоль отделена от неизмененной паренхимы околоушной железы и находится спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Плотность однородная и соответствует жировой ткани.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Злокачественные опухоли слюнной железы:
о Многочисленные менее распространенные опухоли
о Обычно такие карциномы не обладают отличительными лучевыми признаками
о Опухоли малого размера или низкой степени злокачественности могут выглядеть хорошо отграниченными и напоминать лимфоузел или ДСО:
- Ищите нечеткие контуры (ключевой признак злокачественности)
- ↓ Т2 сигнал в солидной опухоли: ключевой признак злокачественности
- Всегда ищите периневральную опухоль ЧМН VII в височной кости!
о Мукоэпидермоидный рак:
- Ключевая информация: наиболее типичная опухоль слюнной железы (35%); чаще встречающаяся в околоушной, чем в поднижнечелюстной железе:
Смещаемый, медленной растущий, безболезненный узел
- Визуализация: опухоли низкой степени злокачественности неотличимы от доброкачественных опухолей слюнных желез; иногда наблюдаются кистозные участки и кальцинаты:
Контуры опухолей высокой степени злокачественности нечеткие и неровные
о Злокачественная смешанная опухоль:
- Ключевая информация: рак из ДСО и злокачественная плеоморфная аденома (синонимы):
Чаще всего возникает в длительно существующей ДСО
Раннее метастазирование: неблагоприятный прогноз
- Визуализация: неотличима от других опухолей высокой степени злокачественности на КТ и МРТ
о Плоскоклеточный рак:
- Ключевая информация: de novo или экстранодальное распространение при метастатической паротидной лимфаде-нопатии
- Визуализация: рак de novo имитирует другие паротидные низкодифференцированные опухоли; поражение паротидных узлов обычно сливное и множественное
• Неходжкинская лимфома:
о Ключевая информация: опухоль паротидных лимфоузлов или околоушной железы
о Визуализация: поражение паротидных лимфоузлов имитирует метастатическую лимфаденопатию при других опухолях:
- Первичная лимфома околоушной железы имитирует другие злокачественные опухоли слюнных желез
• Шваннома:
о Ключевая информация: часто возникает из мелких нервов, а не из основного ствола лицевого нерва
о Визуализация: хорошо отграниченная овальная опухоль в поверхностной доле:
- МРТ: картина «мишени» с гипоинтенсивным Т2 сигналом на периферии, контрастным усилением на Т1 С+
• Инфантильная гемангиома:
о Ключевая информация: анамнез - ключ к диагнозу:
- Быстро растущая опухоль в первом десятилетии жизни О Визуализация: диффузное увеличение железы с выраженным С+
• Паротидная онкоцитома:
о Ключевая информация: доброкачественная опухоль:
- Связана с облучением в анамнезе
о Визуализация: маленькая, с четкими (возможно, бугристыми) контурами, имитирующая лимфоузел:
- КТ: контрастирующаяся опухоль с извитой неконтрастирующейся расщелиной
- МРТ: гипоинтенсивный сигнал на Т1 иТ2
• Венозная мальформация:
о Ключевая информация: часто распространяется на несколько зон:
- Бугристые контуры, кистозная структура, ± уровни жидкости
о Визуализация: диффузное контрастирование, флеболиты на КТ и МРТ:
- МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т2 с диффузным С+
• Лимфатическая мальформация:
о Ключевая информация: часто распространяется на несколько зон:
- Бугристые контуры, кистозная структура, ± уровни жидкости
о Визуализация: кистозное образование с бугристыми краями, не контрастирующееся на КТ и МРТ; гиперинтенсивное на Т2, ± уровни «кровь-жидкость»
• Киста первой жаберной щели:
о Ключевая информация: два типа кист:
- 1 тип: преаурикулярная или интрапаротидная; ± синусный тракт к среднему уху или внутреннему краю ИСК
- 2 тип: сзади или снизу от угла нижней челюсти; ± синусный тракт к наружному краю ИСК
• Нейрофиброматоз первого типа:
о Ключевая информация: характерная плексиформная нейрофиброма
о Визуализация: инфильтративная опухоль с бугристыми контурами
• Рабдомиосаркома:
о Ключевая информация: растущая опухоль у ребенка
о Визуализация: инфильтративная опухоль с неоднородным контрастированием
в) Список использованной литературы:
1. Prasad RS: Parotid gland imaging. Otolaryngol Clin North Am. 49(2):285-312, 2016
2. Kanekar SG et al: Parotid space: anatomic imaging. Otolaryngol Clin North Am. 45(6):1253-72, 2012
3. Wong KT et al: Vascular lesions of parotid gland in adult patients: diagnosis with high-resolution ultrasound and MRI. Br J Radiol. 77(919):600-6, 2004
4. Yousem DMet al: Major salivary gland imaging. Radiology. 216(1): 19-29, 2000
Видео топографической анатомии околоушно-жевательной и глубокой областей лица
