1. Типичные варианты:
• Простая ранула
• Абсцесс подъязычного пространства
• Расширенный Бартонов проток
• Плоскоклеточный рак дна полости рта
• Плоскоклеточный инвазивный рак оральной части языка
• Подъязычный сиаладенит
• Острые лучевые изменения подъязычной железы
2. Менее типичные варианты:
• Сиалоцеле подъязычного пространства
• Атрофия подъязычного нерва
• Дермоидные и эпидермоидные кисты подъязычного пространства
• Венозная мальформация подъязычного пространства
• Лимфатическая мальформация подъязычного пространства
3. Редкие, но важные варианты:
• Рак подъязычной железы
• Доброкачественная смешанная опухоль подъязычной железы
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Границы подъязычного пространства (ПЯП):
о Верхняя: дно полости рта и слизистая оболочка
о Нижняя: челюстно-подъязычная мышца
о Передняя наружная: внутренняя поверхность нижней челюсти
о Задняя: подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышца
о Медиальная: внутренние мышцы языка и подбородочноязычная мышца разделяют левое и правое ПЯП с сообщением в области перешейка спереди
о ПЯП не ограничено фасциями: сообщается с задним верхним поднижнечелюстным и нижним окологлоточным пространствами
• Содержимое ПЯП:
о Передние верхние отделы подъязычной мышцы
о Язычный нерв (дистальная часть ЧМН V3 и барабанной струны-ветви ЧМН VII), ЧМН IX, ЧМН XII
о Язычная артерия и вена
о Подъязычная железа (ПЯЖ) и малые слюнные железы
о Глубоко расположенная поднижнечелюстная железа (ПНЖ) и Вартонов проток
• Рекомендации по визуализации:
о КТ с КУ с реформатированием в корональной плоскости -лучший стартовый метод диагностики
о КТ без КУ, КЛКТ, кросс-секционная окклюзионная рентгенография нижней челюсти подходят для оценки как минимум умеренно обызвествленных сиалолитов
о МРТ для стадирования злокачественных опухолей и оценки комплексного поражения нескольких анатомических зон
о УЗИ с линейным датчиком высокого разрешения для исследования мышц, оценки вероятного пролабирования структур, сиалолитов
о Ангиография для оценки сосудистых нарушений при поражениях дна полости рта с вовлечением язычной артерии/вены
(Слева) На корональной КТ с КУ визуализируется простая ранула в ПЯП с обеих сторон. Простая ранула-ретенционная киста ПЯЖ с эпителиальной выстилкой. В данном случае ранула проникает в ПНП, и ее необходимо клинически дифференцировать с абсцессом дна полости рта.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется абсцесс в расположенный преимущественно в ПЯП, обусловленный инфекцией моляра. Глубокий абсцесс ПНП меньшего размера обусловлен распространением гноя из ПЯП позади челюстно-подъязычной мышцы. Также определяется небольшой абсцесс в ПЯП с противоположной стороны.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется расширение протока ПНЖ, обусловленное конкрементом (не виден), с сопутствующим постобструктивным воспалением ПНЖ.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется обширная инвазия левого ПЯП, обусловленная плоскоклеточным раком дна полости рта слева. Опухоль приводит к обструкции протока поднижнечелюстной железы, обусловливая его расширение и вторичный поднижнечелюстной сиаладенит.
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) визуализируется контрастирующаяся первичная опухоль (плоскоклеточный рак), распространяющаяся в ПЯП от боковой поверхности оральной части языка.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется увеличение и контрастное усиление поднижнечелюстной и подъязычной желез слева, обусловленное обструкцией протока ПНЖ (невиден). Обратите внимание на нечеткую за счет воспалительных изменений жировую пластинку ПЯП, отделяющую подбородочно-язычную/подъязычную мышцу от ПЯЖ.
2. Особенности типичных вариантов:
• Простая ранула:
о Ключевая информация: чаще всего односторонняя поствоспалительная ретенционная киста ПЯЖ, содержащая слизь
- Близко напоминает лимфатическую мальформацию, эпидермоид, сиалоцеле
- Над челюстно-подъязычной мышцей возле ПЯЖ, может также быть связана с малыми слюнными железами дна полости рта
о Визуализация: кистозный очаг в ПЯП, обычно <3 см
• Абсцесс подъязычного пространства:
о Ключевая информация: возникает на фоне дентального абсцесса, сиалолита вартонова протока, остеомиелита нижней челюсти:
- Сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы
о Визуализация: метод выбора - КТ с КУ:
- Скопление жидкости с контрастирующимся «ободком» ± сиалолит вартонова протока ± дентальный абсцесс
- Двухсторонний абсцесс выглядит как подковообразное скопление жидкости с перешейком спереди
- Если абсцесс обусловлен остеомиелитом, ищите очаговую деструкцию кости или периостальную реакцию
- Панорамная рентгенография или КЛКТ: поиск одонтогенного источника в нижней челюсти (периапикальный воспалительный очаг или фокальное нарушение целостности кортикальной пластинки)
• Расширенный вартонов проток:
о Ключевая информация: расширение вартонова протока на фоне сиалолита или стеноза
о Визуализация:
- КТ/МРТ: гиперденсный/гипоинтенсивный сиалолит, приводящий к расширению проксимальной части вартонова протока; отек и контрастное усиление ПНЖ (сиаладенит)
- КЛКТ или недоэкспонированные окклюзионные рентгенограммы нижней челюсти подходят для выявления сиалолита
- Традиционная сиалография позволяет оценить морфологию протоков с наилучшим разрешением
• Плоскоклеточный рак дна полости рта:
о Ключевая информация: инвазивный плоскоклеточный рак (ПКР) под передними отделами языка с инвазией ПЯП
о Визуализация:
- КТ/МРТ: контрастирование передних отделов ПЯЖ; ПКР непосредственно прорастает в ПЯЖ
• Инвазивный плоскоклеточный рак оральной части языка:
о Ключевая информация: ПКР эпителия поверхности оральной части языка с инвазией ПЯП:
- Ищите инвазию кортикальной пластинки нижней челюсти, подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцы, распространение на противоположную сторону
- Обычно в 70% случаев выявляется злокачественная лим-фаденопатия
о Визуализация:
- КТ/МРТ: контрастирующийся ПКР языка, распространяющийся по подъязычно-язычной мышце в ПЯП
• Подъязычный сиаладенит:
о Ключевая информация: фокальное воспаление ПЯЖ в ПЯП
о Визуализация: увеличение и контрастирование ПЯЖ
• Острые лучевые изменения подъязычной железы:
о Ключевая информация: облучение надподъязычного отдела шеи приводит к воспалению всех слюнных желез:
- Острое воспаление — ксеростомия
о Визуализация:
- КТ/МРТ: увеличенная ПЯЖ, накапливающая контраст
- Утолщение кожи, отек соседних тканей
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется накопление контраста в ПЯЖ, ПНЖ, язычных миндалинах. Обратите внимание на диффузное уплотнение подкожного жира.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется расширение Вартонова протока, обусловленное стенозом его дистальной части. Скопление жидкостной плотности большего размера в правом ПЯП представляет собой «ложное сиалоце-ле», возникшее вследствие разрыва Вартонова протока, экстравазации слюны и отграничения ее фиброзной капсулой.
(Слева) На аксиальной MPT (Т1 ВИ) определяется атрофия подъязычно-язычной, подборо-дочно-язычной/подъязычной мышц с замещением их жировой тканью. Обратите внимание на легкую гипертрофию мышц корня языка с противоположной стороны.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ в ПЯП справа определяется хорошо отграниченное гиподенсное объемное образование однородной структуры, дугообразно оттесняющее челюстно-подъязычную мышцу кнаружи, а подбородочно-язычную мышцу кнутри. Это классическая картина эпидермоидной кисты. Обратите внимание, что в данном случае кальцинаты и жир отсутствуют.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Сиалоцеле подъязычного пространства:
о Ключевая информация: кистозный очаг в ПЯП, обусловленный травмой, операцией, обструктивным сиалолитом или стенозом вартонова протока:
- Истинное сиалоцеле: расширение проксимальной части вартонова протока
- Ложное сиалоцеле: экстравазация слюны из кисты с формированием псевдокисты (скопление жидкости без контрастирующейся стенки возле протока в ПЯЖ)
о Визуализация:
- КТ/МРТ: плотность/интенсивность жидкости в расширенном вартоновом протоке (истинное) или рядом с ним (ложное)
- Возможно периферическое контрастирование после двух недель
• Атрофия подъязычного нерва:
о Ключевая информация: односторонняя атрофия языка вследствие дисфункции ЧМН XII:
- Проследите ЧМН XII от продолговатого мозга до ПЯП
- Возможен гиперметаболизм гипертрофированной мышцы с противоположной стороны на ПЭТ
о Визуализация:
- КТ/МРТ: замещение подбородочно-язычной/подъязычной мышцы жировой тканью
• Дермоидные и эпидермоидные кисты подъязычного пространства:
о Ключевая информация: остатки тканей в ПЯП:
- Эпидермоид (только эктодерма), дермоид (экто- и мезодерма)
о Визуализация (КТ/МРТ):
- Эпидермоид: плотность/интенсивность жидкости; ограничение диффузии на DWI, гиперинтенсивный сигнал
- Дермоид: смешанная плотность/интенсивность; может содержать включения жира или кальцинаты
• Венозная мальформация подъязычного пространства:
о Ключевая информация: плохо отграниченные расширенные венозные каналы с распространением на несколько анатомических зон:
- Медленный ток; не обнаруживается при ангиографии
- Отсутствуют питающие артерии
о Визуализация: объемное образование в нескольких анатомических зонах с вариабельным накоплением контраста и флеболитами
• Лимфатическая мальформация подъязычного пространства:
о Ключевая информация: расширенные лимфатические пространства различного характера:
- Проявления: у детей и молодых взрослых
о Визуализация (КТ/МРТ):
- Кистозный неконтрастирующийся очаг с неразличимыми стенками
- Многокамерный, часто распространенный
- Возможны уровни «жидкость-жидкость»
- При малых размерах объемное воздействие отсутствует
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) в подъязычном и поднижнечелюстном пространстве определяется венозная мальформация с накоплением контраста.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у ребенка определяется типичная лимфатическая мальформация, выглядящая как хорошо отграниченное гиподенсное объемное образование с бугристыми краями в ПЯП слева, распространяющееся кзади в ПНП. Образование смещает левую ПНЖ кзади. В нем также видна тонкая перегородка.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется неоднородная инфильтративная опухоль справа, замещающая ПЯЖ и распространяющаяся в прилежащую подбородочно-язычную мышцу и нервно-сосудистый пучок. Неизмененная левая ПЯЖ хорошо отграничена. Была выполнена резекция, подтвердился аденокистозный рак.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется большая неоднородная опухоль в ПЯП слева, смещающая ПНЖ кзади и кнаружи. Челюстно-подъязычную мышцу с наружной стороны сложно различить из-за ее истончения.
4. Особенности редких вариантов:
• Рак подъязычной железы:
о Ключевая информация: 90% опухолей ПЯП злокачественные
- Чаще всего аденокистозный, мукоэпидермоидный, ацинарноклеточный рак
о Визуализация (КТ/МРТ):
- Инвазивная опухоль ПЯП с неоднородной плотностью/интенсивностью
- Вариабельное накопление контраста
- Наблюдение в течение 5-10 лет (поздние рецидивы)
• Доброкачественная смешанная опухоль подъязычной железы:
о Ключевая информация:
- Синоним: плеоморфная аденома
- Возникает из протокового компонента ПЯЖ или малой слюнной железы в ПЯП
о Визуализация (КТ/МРТ):
- Хорошо отграниченная опухоль в ПЯП, равномерно накапливающая контраст
- МРТ: гиперинтенсивный сигнал на T2/STIR
5. Альтернативные подходы к дифференциальной диагностике:
• Лучевая картина:
о Распространенные поражения: лимфатическая и венозная мальформация
о Кистозные поражения: ранула, сиалоцеле, лимфатическая мальформация, эпидермоид, дермоид
о Солидные поражения: сиаладенит, ПКВ доброкачественная смешанная опухоль, атрофия языка (с гипертрофией контралатеральных отделов)
в) Список использованной литературы:
1. Agarwal АК et al: Submandibular and sublingual spaces: diagnostic imaging and evaluation. Otolaryngol Clin North Am. 45(6): 1311-23, 2012
2. Gadodia A et al: MR sialography of iatrogenic sialocele: comparison with conventional sialography. Dentomaxillofac Radiol. 40(3): 147-53, 2011
3. La'porte SJ et al: Imaging the floor of the mouth and the sublingual space. Radiographics. 31(5):1215-30, 2011
4. Jain P: High-resolution sonography of sublingual space. J Med Imaging Radiat Oncol. 52(2):101 -8, 2008
5. Yu T et al: Malignant sublingual gland tumors: a retrospective clinicopathologic study of 28 cases. Oncology. 72(1 -2):39-44, 2007
6. DePonte FS et al: Sublingual epidermoid cyst. J Craniofac Surg. 13(2):308-10, 2002
