МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства

а) Дифференциальная диагностика:

1. Типичные варианты:
• Реактивные изменения лимфоузлов
• Нодальный плоскоклеточный рак
• Добавочная слюнная железа в поднижнечелюстном пространстве
• Поднижнечелюстной сиаладенит
• Доброкачественная смешанная опухоль хвоста околоушной железы
• Абсцесс полости рта
• Ныряющая ранула
• Доброкачественная смешанная опухоль поднижнечелюстной железы
• Рак поднижнечелюстной железы
• Нагноение лимфоузлов

2. Менее типичные варианты:
• Нодальная неходжкинская лимфома
• Аплазия или гипоплазия поднижнечелюстной железы
• Нетуберкулезная микобактериальная лимфаденопатия
• Туберкулез лимфатических узлов
• Плоскоклеточный рак оральной части языка с инвазией в поднижнечелюстное пространство

3. Редкие, но важные варианты:
• Киста второй жаберной щели
• Дермоидные и эпидермоидные кисты полости рта
• Лимфатическая мальформация полости рта
• Венозная мальформация

б) Важная информация:

1. Дифференциальный диагноз:
• Границы поднижнечелюстного пространства (ПНП):
о Верхняя: челюстно-подъязычная мышца
о Нижняя наружная: платизма, глубокая шейная фасция (поверхностный листок), кожа
о Передняя наружная: внутренний край нижней челюсти
о Внутренняя: переднее брюшко двубрюшной мышцы
о Задняя: подъязычная кость о Парное пространство в форме подковы
о Не ограничено фасцией, сообщается с подъязычным (ПЯП) и окологлоточным пространствами

• Содержимое ПНП:
о Переднее брюшко двубрюшной мышцы
о Поднижнечелюстные и подбородочные лимфоузлы
о Поднижнечелюстная железа (ПНЖ)
о Лицевая вена и артерия
о Подъязычный нерв

• Рекомендации по визуализации:
о Лучший стартовый метод диагностики: КТ с КУ с реформатированием в корональной плоскости
о КТ без КУ, КЛКТ, кросс-секционная окклюзионная рентгенография нижней челюсти подходят для выявления как минимум умеренно обызвествленных сиалолитов
о МРТ для стадирования злокачественных опухолей и оценки комплексного поражения нескольких анатомических зон
о УЗИ с линейным датчиком высокого разрешения для оценки мышц, возможного пролабирования анатомических структур, сиалолитов
о Ангиография для оценки сосудистых нарушений при поражениях дна полости рта с вовлечением лицевой артерии/вены

КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с пальпируемым объемным образованием визуализируется группа лимфоузлов в хвосте околоушной железы поднижнечелюстной области также визуализируются разбросанные мелкие лимфатические узлы. Такие лимфоузлы скорее являются реактивными, а не опухолевыми.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется типичный плоскоклеточный рак (ПКР) дна полости рта с метастазами в лимфоузлах. Визуализируется увеличенный лимфоузел первого уровняв (метастаз ПКР), а также увеличенная и воспаленная поднижнечелюстная железа (ПНЖ) с расширенными интрапаренхиматозными протоками.
КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в лимфоузлах поднижнечелюстного пространства (ПНП) определяются типичные метастазы первичного ПКР полости рта. На этом срезе, выполненном сразу же под ПНЖ, визуализируются несколько лимфоузлов с выраженным накоплением контраста, что позволяет предположить метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в переднем ПНП определяется мягкотканное объемное образование в (добавочная слюнная железа) с четкими краями, накапливающее контраст также, как и ПНЖ. Окружающие ткани не воспалены, без признаков инвазии.
КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется расширение интра-гландулярного протока ПНЖ, позволяющее предположить сиаладенит. В вартоновом протоке в воротах ПНЖ был обнаружен сиалолит.
(Справа) На корональной MPT (Т1 ВИ) визуализируется опухоль в хвосте околоушной железы поверхностнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы и глубже платизмы. Однородная опухоль с сигналом промежуточной интенсивности как «сережка» свисает из хвоста околоушной железы в заднее ПНП.
КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется инфекционное поражение корня моляра с разрушением внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти и распространением гноя из зуба в подлежащее ПНП.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента определяется свищевой ход, связывающий корень заднего моляра с абсцессом ПНП справа, распроараняющимся изнутри от челюстно-подъязычной мышцы в подъязычное пространство (ПЯП).

2. Особенности типичных вариантов:
Реактивные изменения лимфоузлов:
о Ключевая информация: часто обнаруживаются у пациентов <20 лет, связаны с инфекциями верхних дыхательных путей
о Визуализация: множественные овоидные лимфоузлы с контрастирующимися линейными включениями

Плоскоклеточный рак:
о Ключевая информация: плоскоклеточный рак полости рта метастазирует в лимфоузлы ПНП первого уровня
о Визуализация: контрастирующийся округлый/овоидный лимфоузел (лимфоузлы) >15 мм ± центральный некроз:
- Задний наружный край ПНП возле ПНЖ
- Признаки экстранодального распространения: нечеткость контуров лимфоузла, инфильтрация соседних структур
- Опухоль отделена от ПНЖ различимой пластинкой

Добавочная слюнная железа в поднижнечелюстном пространстве:
о Ключевая информация: пальпируемое объемное образование или патологическое включение, обнаруживаемое методами визуализации
о Визуализация: плотность/интенсивность и контрастное усиление аналогичны ПНЖ:
- Однородное или неоднородное объемное образование в ПНП снизу от челюстно-подъязычной мышцы и (обычно) спереди от ПНЖ
- Овоидная форма/волнистые края или грушевидная/чечевицеобразная форма при пролабировании в переднее ПНП сквозь щель в челюстно-подъязычной мышце
- Размер варьирует, обычно <2 см

Поднижнечелюстной сиаладенит:
о Ключевая информация: отек, боль в ПНП при остром сиалэдените
о Визуализация: односторонний отек ПНЖ, расширение протока ± кальцинированные интрадуктальные сиалолиты или стеноз в ПЯП:
- Хронический: атрофия ПНЖ, жировая инфильтрация, расширение протока ± кальцинированные интрадуктальные сиалолиты или стеноз
- MPT (Т2 ВИ): смешанный сигнал высокой интенсивности в увеличенной ПНЖ

Смешанная доброкачественная опухоль хвоста околоушной железы:
о Ключевая информация: пролабирующую книзу доброкачественную смешанную опухоль (ДСО) можно спутать с объемным образованием вне околоушной железы, с последующей биопсией и повреждением ветви лицевого нерва
о Визуализация: овоидное объемное образование, свисающее из хвоста околоушной железы в заднее ПНП:
- МРТ: опухоль с однородным сигналом высокой интенсивности на Т2, равномерно накапливающая контраст

Абсцесс полости рта:
о Ключевая информация: болезненное объемное образование ПНП, связанное с кариесом зубов, протоковыми сиалолитами или нагноившимися лимфоузлами
о Визуализация: скопление гиподенсной жидкости с контрастирующимся «ободком» в ПНП на КТ с КУ:
- КТ/КЛКТ с панорамным реформатированием полезны для идентификации вероятной одонтогенной причины абсцесса; реактивная или септическая поднижнечелюстная лимфаденопатия

Ныряющая ранула:
о Ключевая информация: прорыв простой ранулы из ПЯП в ПНП с формированием псевдокисты
о Визуализация: тонкостенная однокамерная псевдокиста ПНП, напоминающая комету, с хвостом в ПЯП:
- МРТ: сигнал низкой интенсивности на Т1, высокой интенсивности на Т2; тонкая контрастирующаяся стенка на Т1 С+

Доброкачественная смешанная опухоль поднижнечелюстной железы:
о Ключевая информация: 50% новообразований ПНЖ являются ДСО (самая частая опухоль ПНЖ):
- В отсутствие лечения 10-15% ДСО озлокачествляются
о Визуализация: опухоль с ровными контурами, обусловливающая выбухание контура ПНЖ; большие опухоли имеют неоднородную структуру:
- Маленькие опухоли ПНЖ: солитарные, овоидные, с четкими контурами
- Большие опухоли: мультифокальные с очагами некроза, кровоизлияниями, обызвествлениями
- КТ: вариабельное контрастирование
- МРТ: гипоинтенсивный (Т1), гиперинтенсивный (Т2) сигнал

Рак поднижнечелюстной железы:
о Ключевая информация: твердая, иногда фиксированная опухоль в ПНП, обычно <3 см, если уже обнаружена клинически:
- Пятилетняя выживаемость 50%
о Визуализация: инвазивная опухоль, исходящая из ПНЖ:
- Рекомендуется КТ с КУ в связи с необходимостью исключить поднижнечелюстной сиаладенит с сиалолитиазом

Нагноение лимфоузлов:
о Ключевая информация: поражение лимфоузлов при распространении инфекционного процесса из зуба, глотки, ПНЖ
- Нагноившийся лимфоузел = интранодальный абсцесс
о Визуализация: узловые объемные образования с жидкостью/гноем в центре и контрастирующимся «ободком» на периферии

КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется кистозный очаг с ровными краями и узким хвостом, распространяющимся в ПЯП. Хвост представляет собой спавшуюся часть ранулы. Челюстно-подъязычная мышца лежит снаружи от хвоста. Сзади визуализируется экстравазационная псевдокиста большею размера, распространяющаяся в ПНП.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется хорошо отграниченная гиподенсная опухоль в правой ПНЖ.
КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) после введения контраста на основе гадолиния определяется рак левой ПНЖ с инвазией нижней челюсти и дна полости рта слева в ПНЖ замещена массивной опухолью неравномерно накапливающей контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется нагноившийся лимфоузел неправильной формы, с толстой стенкой, накопившей контраст. Нагноение лимфоузла стало причиной формирования абсцесса, смещающего ПНЖ кзади и книзу. Визуализируются сопутствующие лимфоузлы без признаков нагноения.
КТ, МРТ при поражении поднижнечелюстного пространства
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в ПНП определяется большая опухоль с неровными краями, неравномерно накапливающая контраст. Легкое повышение плотности окружающей жировой ткани позволяет заподозрить локальную инвазию или воспаление. ПНЖ отдельно не визуализируется.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется маленький лимфоузел второго уровня с неодпородной структурой; видны также множественные неоднородные поднижнечелюстные лимфоузлы большего размера, смещающие ПНЖ.

3. Особенности менее типичных вариантов:

Нодальная неходжкинская лимфома:
о Визуализация: множественные увеличенные лимфоузлы без признаков некроза

Аплазия или гипоплазия поднижнечелюстной железы:
о Визуализация: уменьшение или отсутствие ПНЖ с одной стороны

Нетуберкулезная микобактериальная лимфаденопатия:
о Визуализация: множественные увеличенные лимфоузлы без признаков некроза у ребенка

Туберкулез лимфоузлов:
о Ключевая информация: положительная проба с туберкулином у пациента с хроническим заболеванием
о Визуализация: округлые лимфоузлы с кистозным центром (казеозный некроз)

Плоскоклеточный рак оральной части языка с инвазией в поднижнечелюстное пространство:
о Ключевая информация: распространение первичной опухоли в ПНП через челюстно-подъязычную мышцу
о Визуализация: контрастирующаяся инвазивная опухоль неоднородной структуры с поражением языка, дна полости рта, ПНП

4. Особенности редких вариантов:

Киста второй жаберной щели:
о Визуализация: кистозное образование в заднем ПНП у ребенка

Дермоидные и эпидермоидные кисты полости рта:
о Визуализация (дермоид): овоидное объемное образование ПНП смешанной плотности/интенсивности; гиперинтенсивный сигнал на Т1 в жировой ткани
о Визуализация (эпидермоид): овоидное объемное образование ПНП жидкостной плотности/интенсивности

Лимфатическая мальформация полости рта:
о Визуализация: многокамерное кистозное образование

Венозная мальформация:
о Визуализация: контрастирующееся смешанное (кистозно-солидное) объемное образование в ПНП, распространяющееся на несколько анатомических зон + флеболиты

5. Альтернативные подходы к дифференциальной диагностике:

Другим подходом к дифференциальной диагностике поражений ПНП является выделение исходного органа:
о Исходные органы:
- Собственно ПНЖ
- Поднижнечелюстные лимфоузлы
- Соседние с полостью рта структуры
о Данный альтернативный способ дифференциальной диагностики предполагает отнесение врожденного заболевания к какому-либо из трех вышеперечисленных исходных органов

в) Список использованной литературы:
1. Meesa IR et al: Imaging of the oral cavity. Radiol Clin North Am. 53(1):99-114, 2015
2. Agarwal AKet al: Submandibular and sublingual spaces: diagnostic imaging and evaluation. Otolaryngol Clin North Am. 45(6):1311-23, 2012
3. La'porte SJ et al: Imaging the floor of the mouth and the sublingual space. Radiographics. 31(5):1215-30, 2011
4. Hasson 0: Modern sialography for screening of salivary gland obstruction. J Oral Maxillofac Surg. 68(2):276-80, 2010
5. Su YXet al: Sialoliths or phleboliths? Laryngoscope. 119(7): 1344-7, 2009
6. Branstetter BF 4th et al: Infection of the facial area, oral cavity, oropharynx, and retropharynx. Neuroimaging Clin N Am. 13(3):393-410, ix, 2003
7. Toyoda H et al: Salivary duct carcinoma in the submandibular region. Int J Oral Maxillofac Surg. 32(4):427-9, 2003
8. Alves FA et al: Pleomorphic adenoma of the submandibular gland: clinicopath-ological and immunohistochemical features of 60 cases in Brazil. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128(12): 1400-3, 2002
9. White DK et al: Accessory salivary tissue in the mylohyoid boutonniere: a clinical and radiologic pseudolesion of the oral cavity. AJNR Am J Neuroradiol. 22(2):406-12, 2001

- Также рекомендуем "КТ, МРТ при поражении паротидного пространства (пространства околоушной железы)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.5.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.