а) Съемный протез. При полной адентии протезирование сопряжено со многими трудностями, присущими также частичной адентии. Если пациент настаивает на изготовлении несъемного протеза, вопрос заключается не столько в наличии необходимого объема костной ткани для имплантации, сколько в возможности обеспечения достаточной биомеханической поддержки со стороны альвеолярного гребня.
Эстетические требования в целом одинаковы при полной и частичной адентии. В обоих случаях количественные и качественные дефекты мягких тканей приводят к неудовлетворительному внешнему виду восстановленных зубных рядов. Более того, создание слишком высоких клинических коронок при отсутствии десневых сосочков может нарушать дикцию. Съемный протез может быть оптимальным для пациентов с высокими эстетическими требованиями.
В качестве альтернативы иногда приемлемо использование съемного протеза десны. Однако при этом нужно помнить, что граница между протезом и альвеолярным гребнем не должна быть видна. При планировании съемной реставрации чаще всего нет смысла увеличивать высоту гребня, поскольку это повышает риск визуализации границы протеза.
Недостаточная поддержка губы может быть противопоказанием к несъемному протезированию.1 У пациентов, которые к моменту обращения уже имеют съемный протез, следует тщательно оценить поддержку мягких тканей лица как с протезом, так и без него.
Если после снятия протеза отмечается недостаточная поддержка губы, изготовление несъемной конструкции не рекомендуется. В таких случаях даже при возможности установки имплантатов требуемая поддержка может быть обеспечена только с помощью вестибулярного борта съемного протеза (рис. 1) или благодаря реконструктивному вмешательству.
Рисунок 1. а и b. В профиль отмечается недостаточная поддержка губы без протеза и достаточная с протезом
Рисунок 1. с и d. Съемный протез с опорой на балку, которая фиксируется к имплантатам, обеспечивает адекватную поддержку губы
Рисунок 1. е и f. Съемную конструкцию предпочли, несмотря на возможность установки достаточного числа имплантатов для несъемного протеза
Все эти варианты следует обсудить с пациентом, однако нужно отметить, что оптимальных результатов очень сложно достичь с помощью исключительно хирургических методов, а исход таких операций трудно прогнозировать.
б) Несъемный протез. Несъемный протез может быть изготовлен при условии обеспечения достаточной поддержки губы, что определяют на этапе планирования. Тогда нужно определить, возможна ли установка имплантатов в нужном положении в имеющихся условиях (рис. 2) или требуется реконструктивное вмешательство.
Рисунок 2. а. В профиль отмечается недостаточная поддержка губы без протеза и достаточная с протезом
Рисунок 2. b. Несъемный металлокерамический протез верхней челюсти
Рисунок 2. с. Вид в профиль после установки несъемного протеза, который не обеспечивает достаточной поддержки губы непосредственно ниже носа
Рисунок 2. d. Контрольная рентгенограмма
Очень важно оценить поддержку губы и заблаговременно определить необходимость использования ортопедических методов для компенсации дефектов альвеолярного гребня. Пациент должен быть заранее проинформирован о необходимости обеспечения поддержки губы, если таковая имеется, чтобы выбрать оптимальный для себя план лечения.
Кроме того, пациент должен понимать, что съемный протез с опорой на балку остается съемным, несмотря на надежную фиксацию и эффективное функционирование. Отношения между пациентом и стоматологом безусловно страдают, если возникает необходимость в изменении вида протеза из-за недостаточно тщательного планирования, особенно когда пациент был убежден в возможности несъемного протезирования.
в) Резюме. При замещении одиночных зубов вертикальный дефект альвеолярного гребня и избыточную высоту клинической коронки можно нивелировать только с помощью подчеркивания оптических характеристик шейки. У пациентов с более протяженными дефектами зубного ряда протезы с имитацией десны розовой керамикой или пластмассой обычно позволяют получить удовлетворительный эстетический результат.
При отсутствии десневых сосочков можно прибегать к моделированию протяженных интерпроксимальных контактов или имитации десны с помощью протеза. Очень важно заблаговременно убедиться в возможности обеспечения адекватной самостоятельной гигиены.
