Очевидно, что при замещении передних зубов пациента беспокоит не столько возможность протезирования с опорой на имплантат, сколько внешний вид зубного ряда после лечения.
Пациент видит только окончательный результат, т.е. искусственную коронку или протез, которые должны гармонировать с прилегающими зубами и десной. Более того, даже те пациенты, которые целенаправленно обращаются для установки имплантатов, в действительности хотят иметь зубы, которые выглядят и функционируют, как настоящие (рис. 1).
Рисунок 1. а и b. Исходная клиническая картина: фотографии при улыбке и крупным планом в передней проекции
Рисунок 1. с и d. Вид после завершения протезирования с опорой на имплантаты и зубы. По большому счету, пациента не очень беспокоит, какой метод использовал стоматолог для достижения оптимального эстетического результата
Задача стоматолога заключается в выборе оптимального плана лечения с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.
При замещении зубов принимают во внимание не только собственно клинические обстоятельства, но и пожелания, а также ожидания пациента относительно функциональных и эстетических результатов, как и стоимости и продолжительности лечения. Обычно рассматривают следующие варианты:
- Съемный частичный протез
- Частичный протез с адгезивной фиксацией
- Традиционные мостовидные протезы
- Протез с опорой на имплантаты
До начала протезирования все эти альтернативы нужно обсудить с пациентом. Во многих случаях съемное протезирование неприемлемо по ряду причин, особенно при замещении одного зуба.
а) Замещение одного зуба:
1. Частичный протез с адгезивной фиксацией. При отсутствии кариеса зубов, прилегающих к участку адентии, предпочтительнее частичный протез с адгезивной фиксацией или искусственная коронка с опорой на имплантат.
К сожалению, адгезивным протезам не уделяется достаточного внимания, несмотря на то что их изготовление не требует значительных затрат времени и чрезмерных усилий, а при правильном применении методики ее эффективность довольно высока.
Обычно для достижения благоприятного эстетического результата в таких случаях достаточно увеличения объема альвеолярного гребня с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата в области отсутствующего зуба. Это позволяет создать овоидную промежуточную единицу протеза, адаптированную к мягкотканному ложу.
При наличии соответствующих условий адгезивный протез относительно экономичен и обеспечивает хороший результат на длительное время (рис. 2). Очевидно, что долгосрочный прогноз имплантатов благоприятен далеко не всегда. Например, удовлетворительного результата имплантологического лечения очень сложно добиться, если мезиально-дистальный размер участка адентии составляет 6 мм и менее.
Рисунок 2. а и b. Показано удаление зуба 11 по поводу вертикального перелома
Рисунок 2. c и d. Через 8 нед. после экстракции зуба наблюдается минимальная атрофия мягких тканей
Рисунок 2. е и f. Увеличение объема альвеолярного гребня с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата
Рисунок 2. g. Металлический каркас на модели
Рисунок 2. h. Примерка металлического каркаса в полости рта
Рисунок 2. i. Моделирование десневого ложа для овоидной промежуточной единицы протеза
Рисунок 2. j. Установка адгезивного протеза с небольшим давлением промежуточной единицы на десну
Рисунок 2. k. Вид после фиксации окончательного протеза для замещения зуба 11
Рисунок 2. l. Через 15 лет отмечается удовлетворительный эстетический результат
В таких ситуациях почти всегда предпочтительнее адгезивный протез. Однако фиксация таких протезов может нарушаться, особенно у пациентов с выраженными дефектами окклюзии.
2. Традиционные мостовидные протезы. При необходимости протезирования обоих зубов, прилегающих к участку адентии, следует рассмотреть возможность изготовления традиционных мостовидных протезов, если опорные зубы не ассоциируются с риском развития несостоятельности.4 Как бы то ни было, такой подход требует относительно больших затрат времени, в том числе для реконструкции альвеолярного гребня с помощью костных материалов или пересадки десневых трансплантатов (рис. 3).
Рисунок 3. а. Показано удаление сломанного зуба 21, зуб 11 уже восстановлен искусственной коронкой, а зуб 22 имеет крупную композитную реставрацию
Рисунок 3. b. Зуб 21 удален, соседние зубы препарированы
Рисунок 3. с. Сразу после удаления зуба провели пересадку десневого трансплантата
Рисунок 3. d. Вид через 10 дней после операции
Рисунок 3. е. Клиническая картина сразу после установки окончательного мостовидного протеза
Рисунок 3. f. Окончательный результат, традиционный мостовидный протез в области зубов 11 -22
3. Противопоказания к традиционным мостовидным протезам. Если соседние зубы имеют неблагоприятный прогноз, предпочтительнее протезирование с опорой на имплантат. В таких случаях рекомендуется восстанавливать зубы по отдельности, что расширяет возможности при несостоятельности одного из них. Иными словами, при возникновении проблем с одним из зубов не потребуется переделывать весь протез (рис. 4).
Рисунок 4. а и b. Отмечается резорбция зуба 11, которая развилась вскоре после травмы. Соседние зубы были подвергнуты эндодонтическому лечению
Рисунок 4. с. Прогноз традиционного мостовидного протеза неблагоприятен из-за неудовлетворительного состояния соседних зубов. Показана установка имплантата
Рисунок 4. d. Имплантат и препарированные соседние зубы после заживления
Рисунок 4. е и f. Протезирование с опорой на имплантат предпочли из-за неблагоприятного состояния соседних зубов
б) Замещение двух зубов:
1. Традиционные мостовидные протезы. Замещение двух рядом стоящих передних зубов с помощью имплантатов является сложной клинической задачей, прежде всего с точки зрения эстетического результата. Основная трудность заключается в создании достаточного объема тканей для поддержания десневых сосочков между двумя имплантатами или между имплантатом и промежуточной единицей.
Однако это условие может быть трудновыполнимо или даже невыполнимо, вне зависимости от выбранной хирургической методики.
Изготовление традиционных мостовидных протезов с двумя промежуточными единицами предполагает препарирование соседних зубов для использования их в качестве опоры. Поэтому такой подход предпочтительнее, когда прилегающие к участку адентии зубы также нуждаются в реконструкции. Качественные временные протезы позволяют сохранить контур десны в области удаленного зуба, в том числе десневые сосочки.
Впоследствии это облегчает адаптацию окончательного протеза без необходимости дополнительного хирургического вмешательства (рис. 5).
Рисунок 5. а. Два центральных резца не подлежат сохранению из-за значительной утраты клинического прикрепления и выраженной подвижности этих зубов (4-я стадия)
Рисунок 5. b. Вид после удаления центральных резцов и препарирования прилегающих зубов
Рисунок 5. с. Примерка металлического каркаса
Рисунок 5. d. Вид после фиксации окончательного мостовидного протеза
в) Замещение трех и более зубов:
1. Традиционные мостовидные протезы. Как известно, чем больше протяженность дефекта зубного ряда, тем сложнее добиться высокого эстетического результата протезирования. Нередко при этом отмечаются дефекты альвеолярного гребня, что делает предпочтительным выбор традиционных протезов по сравнению с протезированием с опорой на имплантаты, особенно если опорные зубы должны быть восстановлены в любом случае.
При выраженной резорбции костной ткани может потребоваться реконструктивное вмешательство. Увеличение объема мягких тканей облегчает создание гармоничного десневого контура и имитацию десневых сосочков (рис. 6).
Рисунок 6. а. Исходная клиническая ситуация: отсутствуют все резцы верхней челюсти, отмечаются неэстетичные массивные реставрации вестибулярных поверхностей зубов
Рисунок 6. b. Окклюзионный вид после установки временных коронок и мостовидного протеза. Отмечается протяженный дефект в переднем отделе альвеолярного гребня
Рисунок 6. с. Увеличение объема альвеолярного гребня в области промежуточных единиц протеза
Рисунок 6. d. При примерке металлического каркаса наблюдается оптимальный контур десны, в том числе сосочков
Рисунок 6. е. Клиническая картина после фиксации протеза
Рисунок 6. f. Через 15 лет после лечения сохраняется стабильное состояние мягких тканей
2. Традиционные мостовидные протезы в переднем отделе нижней челюсти. В переднем отделе нижней челюсти сложность имплантологического лечения обусловлена недостаточным пространством и маленьким размером клинических коронок. Использование имплантатов сопряжено с некоторыми биологическими и механическими ограничениями (например, диаметр имплантата).
Дефицит доступного пространства ассоциируется со слишком узкими интерпроксимальными промежутками, что затрудняет моделирование десневого контура. В таких случаях адгезивные или традиционные мостовидные протезы могут быть предпочтительнее протезирования с опорой на имплантаты.
Однако при этом нужно уделять внимание промежуточным участкам протеза, чтобы избежать изготовления слишком высоких клинических коронок или создания поднутрений. Нередко на участках адентии требуются реконструктивные вмешательства, направленные на увеличение объема альвеолярного гребня (рис. 7).
Рисунок 7. а. Показана замена адгезивного протеза, замещающего три передних зуба нижней челюсти
Рисунок 7. b. Прилегающие к участку адентии зубы препарированы для включения в опору протеза
Рисунок 7. с. Реконструкция альвеолярного гребня на участке адентии
Рисунок 7. d. Окончательный результат после фиксации традиционного несъемного протеза
3. Съемные частичные протезы. Съемные частичные протезы остаются вариантом выбора при необходимости замещения большого числа рядом стоящих зубов в эстетически значимой зоне. Такие конструкции позволяют имитировать любой контур мягких тканей, а также обеспечивают оптимальную поддержку губам. Однако съемные протезы требуется удалять из полости рта для проведения гигиены (рис. 8).
Рисунок 8. а. Первичные телескопические коронки; отмечается выраженный дефект альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти
Рисунок 8. b. Телескопический съемный частичный протез, облицованный розовой пластмассой с вестибулярной стороны
Рисунок 8. с и d. Внутри- и внеротовая фотографии с установленным телескопическим съемным протезом. По просьбе пациентки розовой пластмассой имитировали высокие сосочки
В подобных случаях далеко не всегда удается удовлетворить все требования и ожидания пациента. До начала лечения нужно подробно обсудить с ним возможности и ограничения предлагаемой конструкции. Нередко пациенты стоят перед выбором между ограниченной функциональностью эстетичного съемного протеза и эстетическим компромиссом значительно более функционального несъемного.
г) Выводы. Следует помнить, что при утрате передних зубов пациенты обращаются не для установки имплантатов, а для получения функциональных и эстетичных протезов, поэтому стоматолог должен проинформировать их обо всех рациональных вариантах лечения.
В зависимости от исходного состояния (прежде всего от статуса прилегающих зубов) можно предпочесть адгезивный или традиционный мостовидный протез. При наличии протяженных дефектов зубного ряда для восстановления сосочков между имплантатами нередко требуются дополнительные усилия и продолжительное время. Превосходные результаты могут быть достигнуты с помощью традиционных протезов, однако наиболее простое решение часто заключается в изготовлении съемных частичных.
