а) Имитация десневого сосочка между имплантатом и зубом. Восстановить утраченный десневой сосочек между имплантатом и зубом ортопедическими методами крайне сложно (рис. 1). Моделирование протяженного интерпроксимального контакта может компенсировать некоторое уменьшение сосочка, но редко позволяет полностью закрыть свободное пространство.
Рисунок 1. а и b. Утрата прикрепления с дистальной стороны зуба 11 до и после удаления зуба 12
Рисунок 1. с. Окончательный протез без компенсации утраченного сосочка между имплантатом и зубом
Рисунок 1. d. Низкая линия улыбки скрывает дефект, поэтому эстетический результат можно считать удовлетворительным
Рисунок 1. е. Контрольная рентгенограмма
Использование розовой керамики или пластмассы почти всегда заметно, поэтому пациенты нередко предпочитают применять съемную имитацию десны.
б) Имитация десневого сосочка между двумя имплантатами:
1. Протяженный интерпроксимальный контакт. При неблагоприятных анатомических условиях в большинстве случаев сосочек между двумя имплантатами утрачивается. Во избежание образования неэстетичного черного треугольника моделируют протяженный интерпроксимальный контакт или прибегают к использованию искусственной десны. Целесообразно обсудить такую альтернативу с пациентом еще до начала лечения.
Для сравнения двух указанных вариантов можно применять съемные временные реставрации, чтобы пациент смог сделать выбор между ними. При создании протяженного интерпроксимального контакта (предпочтительнее сточки зрения гигиены) нужно постараться максимально увеличить как высоту, так и толщину тканей.
Напротив, искусственная десна (предпочтительнее с точки зрения эстетики) применяется для имитации сосочков требуемой высоты. В этом случае большое значение имеет контакт между искусственной десной и мягкими тканями.
Следует помнить, что объемные реконструктивные вмешательства, направленные на увеличение высоты гребня, могут привести к неблагоприятному результату из-за смещения контакта между протезом и гребнем в визуализируемую зону. В такой ситуации может потребоваться даже уменьшить высоту гребня, чтобы граница протеза была не видна.
Однако увеличение толщины гребня всегда предпочтительнее, поскольку это позволяет устранить необходимость использования части искусственной десны, которая располагается на вестибулярной поверхности гребня.
Рисунок 2. а. В области отсутствующих правых центрального и бокового резцов верхней челюсти отмечается объемный дефект альвеолярного гребня. Полное восстановление сосочков невозможно
Рисунок 2. b. Отметка на имеющемся съемном протезе демонстрирует уровень альвеолярного гребня, который может быть достигнут после хирургического вмешательства
Рисунок 2. с. Проверка визуализации маркировки при улыбке
Рисунок 2. d. Установка имплантатов одновременно с увеличением толщины альвеолярного гребня
Рисунок 2. е. Окончательный протез с опорой на имплантаты с искусственной десной (по просьбе пациента). Отмечаются протяженные интерпроксимальные контакты и короткие клинические коронки
Рисунок 2. f. Улыбка после окончания лечения. Неудовлетворительный эстетический результат из-за недостатка искусственной десны, который был выявлен еще на этапе планирования
Рисунок 2. g. Контрольная рентгенограмма
2. Реконструкция десневых сосочков. Даже при возможности имитации утраченного десневого сосочка ортопедическим методом всегда сохраняется биологический компромисс.
Чтобы скрыть переход между протезом и опорными тканями, край ортопедической конструкции истончают. Несмотря на все предосторожности, практически невозможно избежать создания поднутрений, недоступных для самостоятельной гигиены (рис. 3).
Рисунок 3. а. Отсутствует десневой сосочек между имплантатами в области левых центрального и бокового резцов
Рисунок 3. b. Эстетический результат неудовлетворителен из-за отсутствия десневого сосочка
Рисунок 3. с. Клиническая картина после удаления старого протеза
Рисунок 3. d. Примерка новых коронок с опорой на зуб 11 и имплантат в области зуба 22
Рисунок 3. е и f. Ортопедическая компенсация сосочка с помощью искусственной десны на коронке в области центрального резца
Рисунок 3. g. Винтовая и цементная фиксация коронок к имплантатам в области левых резцов
Рисунок 3. h. Устранение поднутрений позволяет создать условия для адекватной гигиены полости рта
Рисунок 3. i и j. Зубная нить может быть введена между коронками с опорой на имплантаты
Рисунок 3. k и l. Эстетически приемлемый результат лечения
