В каждом клиническом случае выбор ортопедической конструкции непосредственно зависит от желаний, требований и ожиданий пациента. При планировании лечения нужно оценить мнение пациента по следующим вопросам.
- Функция: протез должен обеспечивать нормальное жевание.
- Удобство: пациент настаивает на несъемной конструкции или допустимо изготовление менее комфортного съемного протеза?
- Продолжительность и стоимость лечения: очевидно, что для большинства пациентов стоимость и продолжительность лечения определяют выбор того или иного варианта терапии.
Таким образом, план лечения должен основываться на данных клинического обследования и рентгенографии, а также на требованиях и пожеланиях пациента. В результате тщательной оценки клинической ситуации может оказаться, что ожидания пациента нереалистичны.
Прежде всего необходимо четко сформулировать цели стоматологической реабилитации. Пациент должен быть проинформирован о планируемом лечении, в том числе о реалистичной оценке стоимости и продолжительности предполагаемого лечения. Кроме того, нужно поставить его в известность о возможных осложнениях терапии и реалистичности требований.
а) Медицинский и стоматологический анамнез. При сборе анамнеза нужно включить вопросы, касающиеся общего состояния пациента, а также выяснить причины утраты зубов.
Последний аспект имеет очень большое значение, поскольку следует разделять потерю зубов в результате патологии пародонтального или пульпарного генеза и утрату зубов в результате кариеса, резорбции или переломов.
Потеря зуба из-за травмы часто сопровождается повреждением прилегающих к нему тканей, нередко с формированием выраженных дефектов альвеолярного гребня. Аналогичные изменения происходят при пародонтите, причем обычно в области нескольких соседних зубов.
Удаление зубов из-за неудачи эндодонтического лечения, особенно после апикоэктомии, также обычно ассоциируется с дефектами вестибулярной костной стенки лунки. Более того, рубцевание тканей после проведенных ранее хирургических вмешательств нарушает кровоснабжение, что затрудняет выполнение последующих операций.
Кариес и резорбция зубов обычно не оказывают влияния на кость и десну, но усложняют удаление пораженных зубов. В любом случае следует стремиться к наименее травматичной экстракции зуба, чтобы максимально сохранить прилегающие к нему ткани. Однако такая манипуляция обычно требует больше времени.
Кроме того, нужно помнить, что вертикальные (продольные) переломы со временем практически всегда осложняются пародонтальным дефектом по линии перелома. Поэтому такие повреждения очень важно своевременно выявлять.
б) Клиническое исследование. Клиническое обследование при планировании имплантологического лечения аналогично тому, что проводится при встрече с каждым первичным пациентом. Как минимум, такое обследование должно включать в себя оценку состояния пародонта (в том числе с помощью пародонтологического зонда), определение индекса кровоточивости, ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны, кариозных дефектов, витальности пульпы и подвижности зубов.
Кроме того, первичным пациентам нужно провести простой функциональный анализ.
При необходимости протезирования передних зубов следует определить форму челюстей, высоту линии улыбки и поддержку губам в покое и при улыбке. Требуется детально оценить форму и оси коронок замещаемых зубов, а также зубов, прилегающих к участкам адентии. Также нужно проанализировать биотип, фестончатость, цвет мягких тканей и их рубцовые изменения.
Для документации используются вне- и внутриротовые фотографии в соответствующих ракурсах. Рекомендуется делать следующие фотоснимки:
- Губы в покое в передней проекции
- Улыбка в передней проекции
- Улыбка в боковых проекциях (слева и справа)
- Внутриротовая фотография в передней проекции
- Внутриротовые фотографии в боковых проекциях
- Внутриротовая фотография крупным планом в передней проекции
- Внутриротовая фотография крупным планом в окклюзионной проекции
в) Рентгенологическое исследование. При планировании имплантологического лечения в эстетически значимой зоне на рентгенограммах нужно оценивать следующие аспекты: патологические образования и состояния, объем доступной кости и уровень прикрепления в области соседних зубов.
Прицельные рентгенограммы позволяют довольно точно определить размеры костных и иных плотных структур, прежде всего при анализе уровня клинического прикрепления к зубам, прилегающим к зоне планируемой имплантации. Такой метод исследования особенно полезен при одиночной имплантации. Кроме того, такие рентгенограммы позволяют определить наклон осей соседних зубов и состояние пародонта.
Панорамные рентгенограммы дают представление о ситуации в целом, но не имеют высокой диагностической ценности при оценке анатомических структур из-за наложения теней и искажения изображений, в том числе в передних отделах челюстей.
Компьютерная томография (КТ) и конусно-лучевая КТ (КЛКТ) позволяют детально изучить особенности строения анатомических структур и определить объем доступной костной ткани. Эта информация особенно полезна для клиницистов, не имеющих достаточного опыта, а также при оценке протяженных костных дефектов (рис. 1).
Рисунок 1. а. Внутриротовая фотография в передней проекции
b. Прицельная рентгенограмма
Рисунок 1. с. Подробная стоматологическая карта включает в себя глубину зондирования.
CO2 - тест на витальность пульпы, ГЗ - глубина зондирования, КПД - ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны, ПЗ - подвижность зуба
Рисунок 1. d и е. Фотографии губ в состоянии покоя и при улыбке
Рисунок 1. f и g. Фотографии при улыбке в боковых проекциях
Рисунок 1. h и i. Внутриротовые фотографии крупным планом в передней и окклюзионной проекциях для оценки контура десны и состояния альвеолярного гребня
Рисунок 1. j и k. Внутриротовые фотографии зубов в боковых проекциях для анализа некоторых дефектов тканей
Рисунок 1. Компьютерная томограмма верхней челюсти
Рисунок 1. m. На рентгенограммах отмечается выраженный костный дефект на участке адентии
Рисунок 1. n. С вестибулярной стороны зуба 22 наблюдается практически полная утрата костной поддержки
г) Отказ от ненужных рентгенограмм. В медицине в целом и в стоматологии в частности при проведении лучевой диагностики действует правило разумной достаточности.3 Оно заключается в назначении только требуемых видов и объема рентгенологического исследования, когда его результаты могут дать диагностически значимую информацию.
К сожалению, энтузиазм стоматологов по отношению кэлектронным гаджетам часто приводит к избыточной лучевой нагрузке на пациентов, поскольку многие исследования проводятся без реальной клинической необходимости.
В большинстве случаев костные дефекты можно точно измерить с помощью зондирования (рис. 2). Единственным показанием для традиционной КТ или КЛКТ является планирование немедленной имплантации сразу после экстракции зуба. Во всех других ситуациях достаточный объем клинически значимой информации для установки имплантатов или реконструктивного вмешательства можно получить только после заживления тканей в области удаленного зуба.
Рисунок 2. а. У пациента отмечается гармоничный десневой контур
b. Прицельные рентгенограммы позволяют оценить объем доступной костной ткани, особенно с мезиальной и дистальной сторон дефекта
Рисунок 2. с. Пародонтологическое зондирование указывает на почти полную утрату прикрепления с вестибулярной стороны зуба
Рисунок 2. d. Результаты клинического обследования и пародонтологического зондирования
Более того, абсолютно точное представление о морфологических особенностях дефектов хирург получает лишь после отслаивания лоскута непосредственно во время операции. Иными словами, назначение КТ или КЛКТ в таких случаях не показано, а недостаток клинического опыта не может служить оправданием для избыточной лучевой нагрузки на пациента.
Как уже отмечалось, исключением являются протяженные дефекты альвеолярного гребня, когда данные КТ или КЛКТ позволяют определить объем реконструктивного вмешательства.
д) Дополнительная фотодокументация. Фотодокументация линии улыбки показана у пациентов с протяженными участками адентии и временными съемными протезами. Причем фотографии нужно сделать как с протезом, так и без него. Такие снимки имеют высокую ценность, поскольку служат зубному технику ориентиром при моделировании режущих краев зубов. Кроме того, качественные временные протезы дают представление о предпочтительном контуре искусственной десны.
Нужно отметить, что эти фотографии облегчают выявление ограничений и оценку стоимости планируемого лечения (рис. 3). В некоторых случаях анализ фотоснимков позволяет определить необходимость реконструктивного вмешательства, чтобы избежать эстетических осложнений.
Рисунок 3. а и b. Внутриротовые фотографии не позволяют определить объем необходимого реконструктивного вмешательства
Рисунок 3. с и d. Фотографии улыбки пациента с временным съемным протезом и без него используются для планирования операции и моделирования оптимального контура десны
е) Резюме. План имплантологического лечения должен базироваться на результатах клинического обследования и лучевой диагностики, а также на требованиях и пожеланиях пациента. Показания к рентгенографии определяются на основании клинических данных (особенно пародонтологического зондирования).
Фотографии обеспечивают стоматолога и зубного техника информацией, необходимой для моделирования эстетических параметров.
