Положение имплантата в сагиттальной плоскости, т.е. относительно вестибулярной поверхности гребня, также имеет большое значение для успеха имплантологического лечения. Однако при имплантации стоматологи обращают внимание на мезиально-дистальное и апикально-корональное позиционирование имплантатов, часто упуская их отношение к вестибулярной костной пластинке.
Недостаточная толщина последней осложняется рецессией краевой десны, просвечиванием металлических элементов ортопедической конструкции и утратой десневого сосочка.
а) Кость в области ортопедической платформы имплантата. Уровень вестибулярной кости обеспечивает поддержку краевой десны в области протезов с опорой на имплантаты. При отсутствии достаточной поддержки отмечается рецессия мягких тканей, что ведет к необходимости моделирования слишком высокой клинической коронки. Толщина вестибулярной костной стенки в области имплантата важна по двум причинам.
Во-первых, нужно принимать во внимание неизбежную редукцию кости вокруг платформы имплантата. Таким образом, при наличии тонкой вестибулярной костной стенки атрофия кости всегда приводит к уменьшению ее высоты, что проявляется рецессией.
Во-вторых, относительно большая толщина вестибулярной кости предотвращает просвечивание шейки имплантата через ткани. Нужно помнить, что углубления характеризуются типичным затемнением. В идеале, в окклюзионной проекции контур альвеолярного гребня в области имплантатов и зубов не должен отличаться.
При правильном позиционировании имплантатов (например, через центральную ось замещаемого зуба или немного нёбно) толщина вестибулярной кости составляет 2-4 мм (рис. 1).
Рисунок 1. а и b. Схематичное изображение необходимых размеров альвеолярного гребня и установки имплантатов в правильном положении, с учетом неизбежного формирования кратерообразного дефекта вокруг шейки имплантата до первого витка резьбы
Рисунок 1. с и d. Толщина вестибулярной костной стенки на уровне шейки имплантата должна составлять не менее 2-4 мм
Рисунок 1. е и f. Мягкие ткани имеют адекватную костную поддержку, металлические элементы конструкции не просвечивают
Рисунок 1. g и h. Слева и справа отмечается гармоничный вестибулярный контур альвеолярного гребня
Рисунок 1. i и j. Через 2 года наблюдается удовлетворительный клинический результат. Уровень кости на рентгенограмме стабилен
б) В области ортопедической платформы имплантата только мягкие ткани. Несмотря на множество публикаций, демонстрирующих благоприятные результаты трансплантации мягких тканей при наличии дефектов вестибулярной костной пластинки в области имплантатов, эффективность такого подхода недостаточно предсказуема.
Объем мягких тканей обычно несколько уменьшается, а их толщина вскоре после пересадки трансплантата стабилизируется на показателе 2-3,5 мм, что ведет к повторному формированию углубления. В долгосрочной перспективе десна может стать тоньше, чем была до трансплантации.
Безусловно, можно выполнить повторную пластическую операцию, но улучшения будут лишь краткосрочными, поскольку атрофия мягких тканей практически неизбежна.
Увеличение объема альвеолярного гребня остается единственным действительно надежным способом достижения благоприятного долгосрочного эффекта, с точки зрения поддержки мягких тканей. Кроме того, такая операция может быть выполнена даже через несколько лет после имплантации (рис. 2).
Рисунок 2. a и b. Дефицит высоты и толщины вестибулярной костной стенки ассоциируется с недостаточной поддержкой мягких тканей
Рисунок 2. с и d. Недостаток вестибулярного объема гребня был восполнен только с помощью трансплантации мягких тканей
Рисунок 2. е. Клиническая картина после заживления
Рисунок 2. f. Вид после фиксации коронки
Рисунок 2. g и h. Через 2 года после лечения отмечается выраженная рецессия мягких тканей
Рисунок 2. i. Повторная трансплантация субэпителиального соединительнотканного трансплантата
Рисунок 2. j. Клиническая картина после повторной фиксации коронки
Рисунок 2. k и l. Еще через 2 года отмечается повторная атрофия вестибулярной десны
Рисунок 2. m и n. Через 4 года после имплантации проведено костное реконструктивное вмешательство
Рисунок 2. о. Достаточная толщина кости через 6 мес. после реконструктивной операции
Рисунок 2. р. Повторная операция показала улучшение формы альвеолярного гребня
Рисунок 2. q и r. Вид после фиксации окончательной металлокерамической коронки
Рисунок 2. s и t. Клиническая картина через 7 лет после костного реконструктивного вмешательства
в) Реконструктивные вмешательства в области ортопедической платформы имплантата. Таким образом, для достижения стабильного эстетического результата с вестибулярной стороны имплантата должен находиться достаточно большой объем костной ткани. Поскольку формирование кратерообразного костного дефекта шириной около 1,5 мм практически неизбежно, для предотвращения рецессии десны толщина края вестибулярной кости должна составлять не менее 2 мм.
Клинический опыт показывает, что для надежного долгосрочного эффекта толщина костной стенки с вестибулярной стороны имплантата должна быть 3 мм (иногда предпочтительнее 4 мм).
Иными словами, почти всегда для получения оптимального эстетического результата имплантации в передних отделах челюстей показано проведение реконструктивных вмешательств, вне зависимости от того, визуализируются витки резьбы имплантата после установки или нет. Кроме того, нужно помнить, что отслаивание лоскута само по себе приводит к некоторой резорбции костной ткани, что также следует компенсировать (рис. 3).
Рисунок 3. a и b. Для обеспечения достаточной поддержки мягких тканей необходимо устранить дефицит кости
Рисунок 3. с и d. Обнажение витков резьбы имплантата в результате дефекта альвеолярного гребня
Рисунок 3. е. Увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня (в основном с вестибулярной стороны)
Рисунок 3. f. Через 6 мес. отмечается достаточный объем костной ткани
Рисунок 3. g. Пересадка трансплантата мягких тканей
Рисунок 3. h. Перед протезированием наблюдается стабильный объем вестибулярных тканей
Рисунок 3. i и j. Удовлетворительный эстетический результат достигнут благодаря увеличению объема гребня в области имплантата
Рисунок 3. k и l. Клиническая картина справа и слева после завершения лечения
г) Только мягкие ткани в области вестибулярного десневого сосочка. Необходимость костной поддержки десневым сосочкам описывалась выше. До недавнего времени эта проблема рассматривалась почти исключительно в двухмерном пространстве. Однако межзубные мягкие ткани в реальности представляют собой два сосочка (вестибулярный и язычный), разделенные седловидным углублением.
Десневой сосочек между двумя имплантатами также имеет вестибулярную и язычную части, но без углубления между ними. Причем эстетический результат лечения зависит только от вестибулярной части сосочка.
Как известно, попытки компенсировать дефицит мягких тканей с помощью пересадки десневых трансплантатов с вестибулярной стороны не позволяют получить оптимальный результат. Без адекватной костной поддержки мягкие ткани атрофируются, а их толщина в интерпроксимальной области стабилизируется на уровне 3,5-4,5 мм (вне зависимости от исходного увеличения объема десны), при этом высота сосочка значительно снижается (рис. 4).
Рисунок 4. а. Исходная клиническая картина. Язычная часть центрального сосочка интактна, в то время как вестибулярная атрофировалась
Рисунок 4. b. Установка двух имплантатов; с вестибулярной стороны интерпроксимальной кости отмечается дефект, т.е. отсутствует достаточная поддержка вестибулярной части сосочка
Рисунок 4. c и d. Пересадка крупного десневого трансплантата
Рисунок 4. е. Герметичное ушивание раны
Рисунок 4. f. Клиническая картина через 4 мес. после операции
Рисунок 4. g и h. Вид на втором хирургическом этапе имплантации
Рисунок 4. i. Установлены керамические абатменты
Рисунок 4. j. Вид после установки окончательных коронок, центральный сосочек практически отсутствует
Рисунок 4. k. Неудачный результат обусловлен отсутствием центрального десневого сосочка
Рисунок 4. l. Контрольная рентгенограмма после протезирования
д) Кость в области вестибулярного десневого сосочка. При планировании имплантологического лечения необходимо провести трехмерную оценку требуемого объема кости для поддержки сосочка между двумя имплантатами.
Край костного гребня должен быть на 1-4 мм корональнее ортопедической платформы имплантатов. При этом 1 мм соответствует очень пологому контуру десны, а 4 мм характеризуют выраженную фестончатость. Причем этот уровень нужно определять не непосредственно между двумя имплантатами, а как минимум на 2 мм вестибулярнее воображаемой линии, которая соединяет вестибулярные поверхности имплантатов (рис. 5).
Рисунок 5. а. Между имплантатами отмечается нормальный десневой сосочек
Рисунок 5. b. Схематичное изображение поддерживающей кости в интерпроксимальной области
Рисунок 5. с. Окклюзионный вид
Рисунок 5. d. Схематичное изображение поддерживающей кости в окклюзионной проекции
Рисунок 5. е. В боковой проекции отмечается нормальный вестибулярный сосочек, язычный сосочек отсутствует
Рисунок 5. f. Схематичное изображение поддерживающей кости в сагиттальной проекции
е) Реконструктивное вмешательство в области вестибулярного десневого сосочка. Как уже отмечалось, в реальных клинических условиях удаление зубов сопровождается утратой объема кости, что лишает требуемой поддержки мягкие ткани. Поэтому для достижения оптимального эстетического результата часто показаны реконструктивные вмешательства, направленные на увеличение размеров костного гребня, в том числе на интерпроксимальных участках. Однако эта задача довольно сложна.
При этом нужно создать достаточную поддержку мягким тканям для сохранения стабильного состояния кости вне пределов кратерообразного дефекта в течение длительного времени. Только в таком случае можно обеспечить благоприятный долгосрочный результат (рис. 6).
Рисунок 6. а и b. Достаточный объем кости между имплантатами отмечается только с нёбной стороны
Рисунок 6. с. Увеличение толщины костной ткани с вестибулярной стороны и между имплантатами
Рисунок 6. d. Через б мес. отмечается достаточный объем кости
Рисунок 6. е и f. После второго хирургического этапа имплантации наблюдается нормальный десневой сосочек
Рисунок 6. g. После фиксации окончательных коронок отмечается гармоничный десневой контур
Рисунок 6. h. На рентгенограмме отмечается достаточная костная поддержка десневого сосочка между двумя имплантатами
Рисунок 6. i и j. Результат через 5 лет после завершения лечения
Рисунок 6. k и l. Через 10 лет сохраняется уровень интерпроксимальной кости и контур десны
Рисунок 6. m. Контрольный осмотр через 10 лет, окклюзионный вид
Рисунок 6. n. Схематичное изображение оптимальной костной поддержки в окклюзионной проекции
ж) Недостаточное расстояние между двумя имплантатами. На основании представленной выше информации можно сделать вывод, что для достаточной костной поддержки сосочку расстояние между двумя имплантатами должно составлять не менее 4 мм. В противном случае повышается риск уменьшения высоты сосочка. Однако этот двухмерный показатель не учитывает третьего измерения, а именно толщины гребня в определенном участке.
Принимая во внимание формирование вокруг платформы имплантата кратерообразного дефекта шириной 1,5 мм и глубиной 1,5 мм, необходимо добиваться костной поддержки за пределами указанного ремоделирования. При наличии достаточной толщины кости на удалении 1,5 мм от имплантата есть высокая вероятность ее сохранения в течение длительного периода.
Таким образом, для поддержания десневого сосочка между двумя имплантатами требуется довольно большой объем кости в вестибулярной части гребня. Обычно этого добиваются с помощью реконструктивных вмешательств (рис. 7).
Рисунок 7. а. Перед удалением центральных резцов сосочек между ними практически отсутствует
Рисунок 7. b. Через 8 нед. после экстракции зубов сохранилась лишь небольшая нёбная часть центрального сосочка, в то время как вестибулярная отсутствует
Рисунок 7. с. Анатомические условия не позволяют установить имплантаты на достаточном удалении один от другого
Рисунок 7. d. Попытка увеличения толщины альвеолярного гребня в области имплантации
Рисунок 7. е. Клиническая картина через 6 мес. после имплантации
Рисунок 7. f. Отмечается достаточный объем кости для поддержки вестибулярной десны и десневого сосочка
Рисунок 7. g. Клиническая картина после отслаивания лоскута в окклюзионной проекции
Рисунок 7. h. Схематичное изображение костной поддержки вестибулярной десны и десневого сосочка с учетом кратерообразного дефекта вокруг платформ имплантатов
Рисунок 7. j. Признаки резорбции костной ткани отсутствуют
Рисунок 7. i. Клиническая картина после фиксации окончательных коронок
Рисунок 7. k и l. Результат через 12 лет после лечения
При установке двух соседних имплантатов нужно учитывать расстояние между ними и толщину вестибулярной костной стенки. Чаще всего показано увеличение толщины гребня приблизительно на 3 мм и более относительно вестибулярной поверхности имплантатов, а также с вестибулярной стороны интерпроксимального участка кости. Успешное реконструктивное вмешательство позволяет избежать формирования неблагоприятных поднутрений и способствует созданию гармоничного контура десны.
