Шкалу оценки розовой эстетики первыми предложили Fuhrhauser и соавт. При наличии неблагоприятных клинических условий нередко не удается избежать неудач и осложнений имплантологического лечения. При замещении зубов с помощью имплантатов очень важно стремиться к достижению гармоничного сочетания ортопедической конструкции с прилегающими мягкими тканями.
а) Избыточная высота клинической коронки. Одно из наиболее частых осложнений протезирования заключается в изготовлении слишком высоких клинических коронок. Под высотой клинической коронки понимают расстояние от ее режущего края до наиболее апикальной части десневого контура.
При недостаточной высоте альвеолярного гребня создание протеза с правильным расположением режущего края приводит к избыточной высоте клинических коронок. Однако это далеко не всегда ассоциируется с заметным ухудшением внешнего вида, как показано на примере протезирования зуба (рис. 1). В представленном случае, несмотря на неидеальное расположение передних зубов, общий вид кажется очень естественным.
Рисунок 1. а и b. Неравномерный контур десны и избыточная высота клинической коронки зуба 21
Избыточная высота клинических коронок является очень распространенным осложнением имплантологического лечения. В большинстве ситуаций это вызвано хирургической ошибкой, а именно слишком апикальным позиционированием ортопедической платформы или неправильным планированием, в том числе с трансплантацией мягких тканей (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. Неудача связана с дефицитом высоты альвеолярного гребня в области имплантации
б) Рубцевание. Появление рубцовых изменений мягких тканей после проведения хирургических вмешательств также относится к ятрогенным осложнениям. Следует помнить, что некоторые методики чаще других ассоциируются с образованием рубцов (рис. 3). Очевидно, что при работе в эстетически значимой зоне хирургические манипуляции требуется модифицировать соответствующим образом.
Рисунок 3. а. Гармоничный десневой контур после экстракции зуба 11
Ь. Неправильный разрез при установке имплантата
Рисунок 3. с и d. Неудача связана с дефицитом высоты альвеолярного гребня и рубцовыми изменениями в области имплантата
Иногда рубцы существуют до выполнения операции. В таких случаях план лечения может включать в себя манипуляции, направленные на устранение рубцов, если это возможно в принципе.
в) Утрата десневых сосочков. Утрата межзубного сосочка между двумя зубами обычно происходит в результате воспаления и ухудшает внешний вид зубного ряда. В настоящее время нет эффективных методик восстановления утраченных сосочков, а их ортопедическая имитация не всегда приемлема.
В таких случаях стоматологи обычно прибегают к апикальному смещению интерпроксимального контакта, что автоматически ведет к уменьшению черного треугольника. Однако этот прием означает вынужденное изменение формы клинической коронки и невозможности ее гармоничного сочетания с прилегающими мягкими тканями. Таким образом, относительно треугольная форма зуба становится более прямоугольной, но этот эстетический компромисс часто вполне приемлем (рис. 4).
Рисунок 4. а. Между центральным и боковым резцами отсутствует десневой сосочек
b. Частичное закрытие интерпроксимального пространства благодаря оптимизации формы коронки зуба 12
Аналогичные ситуации встречаются при проведении имплантологического лечения. Нередко исходная атрофия интерпроксимальных участков альвеолярного гребня делает невозможной имитацию десневых сосочков между имплантатами. В других случаях высота интерпроксимальных участков снижается в результате хирургического вмешательства (рис. 5).
Рисунок 5. а и b. Неудача лечения в результате дефицита мягких тканей, особенно в интерпроксимальных участках
Для сохранения или восстановления десневых сосочков между имплантатами нужно учитывать ряд факторов, которые подробно описаны в соответствующей литературе. Кроме того, следует уделять внимание симметричности десневого контура, поскольку наиболее неблагоприятный эффект вызывает утрата одного десневого сосочка при сохранении высоты симметричного и соседних сосочков.
С биологической точки зрения, десневой сосочек между зубом и имплантатом отличается от сосочка между двумя имплантатами, о чем следует помнить при планировании лечения. Сохранение или восстановление десневого сосочка между двумя имплантатами является очень сложной, но иногда выполнимой задачей, а хирургическая ошибка в таких случаях сразу же ведет к неудаче (рис. 6).
Рисунок 6. а. Исходная клиническая картина; отсутствуют три передних зуба
b. Имплантаты установлены слишком близко друг к другу
Рисунок 6. с и d. Неудача лечения из-за отсутствия десневых сосочков между искусственными коронками с опорой на имплантаты
г) Недостаточная толщина вестибулярных тканей. Недостаточная толщина вестибулярных тканей обычно выражается в формировании углубления в проекции участка адентии на поверхности альвеолярного гребня. Это особенно видно на фоне нормальной толщины гребня в проекции прилегающих зубов и часто приводит к образованию заметной тени. В таких случаях эстетический результат не может быть благоприятным.
Данный феномен давно описан при традиционном протезировании, когда высота альвеолярного гребня в области отсутствующего зуба достаточна, а его толщина уменьшена. При создании обычного мостовидного протеза с опорой на зубы компенсировать дефицит толщины гребня не удается (рис. 7).
Рисунок 7. а и b. В проекции мостовидного протеза с левой стороны верхней челюсти отмечается вестибулярное вдавление альвеолярного гребня
То же самое наблюдается при проведении имплантологического лечения. Сами по себе имплантация и фиксация протеза не позволяют избежать неблагоприятной вестибулярной тени, заметной на фоне нормальной толщины гребня в области прилегающих зубов. Интересно отметить, что при внутриротовом осмотре результат может казаться удовлетворительным, но при оценке улыбки пациента со стороны дефект бросается в глаза (рис. 8).
Рисунок 8. а и b. Неудача лечения связана с недостаточной толщиной вестибулярных мягких тканей в области имплантата, замещающего боковой резец
Во избежание такого эффекта проводят хирургические вмешательства, направленные на профилактику истончения гребня или на увеличение его толщины.
д) Изменение цвета десны в результате влияния реставрационных материалов. Давно известно, что при изготовлении традиционных искусственных коронок и мостовидных протезов темный корень и металлический каркас могут просвечивать через мягкие ткани.
В ряде случаев это может быть заметно, а значит, неблагоприятно влияет на эстетический результат. Использование цельнокерамических реставраций устраняет риск просвечивания металлического каркаса (рис. 9).
Рисунок 9. а. Потемнение десны из-за просвечивания металлических структур протеза
b. Улучшение ситуации благодаря замене металлокерамической коронки на цельнокерамическую
При проведении имплантологического лечения серые металлические структуры также могут просвечивать через мягкие ткани, особенно при тонком биотипе десны (рис. 10). Применение керамических абатментов и цельнокерамических протезов позволяет предотвратить этот неблагоприятный эффект.
Рисунок 10. а и b. Просвечивание металлических элементов привело к неудачному эстетическому результату
е) Резюме. Замещение зубов с помощью протезов с опорой на имплантаты требует использования хирургических методик, которые не приводят к повреждению имеющихся мягких тканей. К сожалению, большинство стоматологов учатся предотвращать осложнения на собственных ошибках. В последующих главах описаны способы профилактики неблагоприятных последствий и возможности имплантологического лечения на современном этапе.
Безусловно, неудовлетворительный эстетический результат может не быть следствием стечения обстоятельств или развития какой-либо патологии. Иногда биологические ткани просто не позволяют добиться оптимального эффекта. В таких случаях требуется изменение имеющихся условий и улучшение состояния вовлеченных структур. Например, при агенезии зубов часто наблюдается углубление соответствующей части альвеолярного гребня.
Дефицит толщины гребня на нужном участке может быть увеличен с помощью соответствующих реконструктивных вмешательств и (или) трансплантации мягких тканей. Иными словами, мы можем оптимизировать анатомические условия для получения нужного результата. Как отмечалось выше, достигнутый результат считается успешным только при сохранении стабильного состояния тканей в течение продолжительного времени (рис. 11).
Рисунок 11. а Исходная клиническая картина: врожденное отсутствие нескольких зубов; дефицит кости и мягких тканей
b - d Отмечается улучшение состояния тканей
Рисунок 11. e и f Результат через 10 лет
Рисунок 11. g и h Через 15 лет состояние остается стабильным
Несмотря на небольшое количество долгосрочных исследований, посвященных изучению стабильности эстетического результата, клинический опыт подсказывает возможность достижения успеха, хотя и не во всех случаях.
Нужно отметить, что долгосрочный эстетический результат во многом зависит от правильного выбора методов лечения.
