Очевидно, что определение «эстетический» в стоматологии используется неоправданно часто. Этой теме посвящено бесчисленное множество книг и разнообразных рекомендаций, опубликованных в стоматологических изданиях.
С точки зрения имплантологического лечения, благоприятный эстетический результат заключается в достижении гармоничного сочетания контура мягких тканей с ортопедической конструкцией, опирающейся на имплантат (при условии сохранения здорового состояния структур полости рта).
При этом «гармоничное сочетание» характеризуется наличием удовлетворительного внешнего вида зубных рядов и прилегающих мягких тканей по субъективному мнению наблюдателя. Нужно понимать, что невозможно добиться абсолютно гармоничной формы клинической коронки зуба при отсутствии естественного контура десны, что связано с их визуализацией при общении.
Таким образом, в процессе имплантологического лечения стоматолог должен стремиться прежде всего к моделированию гармоничного контура десны. Без этого ни один зубной техник не в состоянии создать красивую реставрацию. В ряде случаев дефицит костной и мягких тканей очень трудно или даже невозможно компенсировать, а для прогнозируемого достижения благоприятного результата необходимо строго следовать адекватному протоколу лечения.
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), утрата зубов неизбежно сопровождается атрофией альвеолярного гребня. Таким образом, восстановление костной и мягких тканей является ключевой составляющей имплантологического лечения (рис. 1).
Рисунок 1. а. Неравномерный десневой контур перед удалением, зуба 21
b. Благоприятный окончательный результат достигнут благодаря коррекции десневого контура
а) Что означает определение «эстетический» в стоматологии? В стоматологии термин «эстетический» означает не более чем «естественный», в том смысле, что природа создала биологические структуры, которые подходят конкретному человеку. Только то, что соответствует внешнему виду и характеру индивидуума, можно считать эстетичным и гармоничным.
Исходя из этого, замещение зуба пациенту, который выкуривает 80 сигарет в день, нужно планировать иначе, чем обладателю белых зубов и санированной полости рта. В первом случае эстетичными могут считаться реставрации зубов, которые отражают личностные особенности и привычки заядлого курильщика (рис. 2).
Рисунок 2. а. У злостного курильщика отсутствует несколько зубов верхней челюсти справа
b. Мостовидный протез с опорой на имплантаты имеет естественный внешний вид
Искусственные коронки и протезы должны гармонично сочетаться с имеющимися зубами (рис. 3). Такая задача усложняется при замещении одного зуба из-за прямого сравнения реставрации с прилегающими зубами.
Рисунок 3. а. Вид сразу после удаления зуба 21
b. Коронка с опорой на имплантат сочетается с симметричным центральным резцом
При наличии протяженного участка адентии оптимальный результат может быть достигнут, если, например, утрата сосочков воспроизводится симметрично (рис. 4).
Рисунок 4. а. Вид после реконструктивного вмешательства и установки двух имплантатов
b. Гармоничный внешний вид достигнут, несмотря на утрату высоты десневых сосочков
Совершенно понятно, что любые варианты стоматологического лечения имеют определенные ограничения, особенно с точки зрения создания благоприятного внешнего вида протезов. В частности, в большинстве случаев невозможно полностью восстановить утраченные пародонтальные ткани. С одной стороны, иногда заметный дефицит пародонтальной поддержки может быть приемлемым в качестве индивидуальной особенности пациента.
С другой - почти всегда слишком высокие клинические коронки и черные треугольники, вызванные утратой десневых сосочков, сильно ухудшают внешний вид зубных рядов. Однако, как отмечалось выше и часто упускается из виду в клинической практике, не все стоматологические проблемы могут быть устранены и далеко не все пожелания пациентов можно удовлетворить.
Более того, иногда в тех случаях, когда удовлетворительный результат может быть получен, способы его достижения не получают одобрения пациента.
Классическим примером может служить утрата периодонтального прикрепления. Это состояние ассоциируется с увеличением высоты клинических коронок и уменьшением высоты межзубных сосочков. Съемный протез мягких тканей нередко позволяет значительно улучшить внешний вид зубного ряда, но только редкие пациенты соглашаются с фактом использования съемной конструкции (рис. 5).
Рисунок 5. а и b. Состояние после пародонтологического лечения
Рисунок 5. с. Эластичный съемный протез мягких тканей
Рисунок 5. d и е. Удовлетворительный эстетический результат получен с помощью протеза мягких тканей
Безусловно, мнение пациентов во многом определяет успех лечения, но может сильно варьировать от случая к случаю. Однако при планировании и проведении имплантологического лечения необходимо следовать объективным клиническим показателям. В 1980 г. Scharer и соавт. предложили схему эстетического анализа, которая оказалась довольно практичной, но претерпела ряд модификаций (рис. 6).
Рисунок 6. Модифицированная схема эстетического анализа по Шереру (Scharer et al.)
Использование этой схемы в ортопедической стоматологии облегчает достижение гармоничного сочетания клинических коронок и прилегающих тканей. Не углубляясь в детали, можно заявить, что критерии, которые легли в основу эстетического анализа, хорошо известны, а их воспроизведение в ходе лечения позволяет добиться оптимального внешнего вида зубных рядов. Как отмечалось выше, формирование естественного контура десны (так называемая розовая эстетика) является ключевым условием успеха.
б) Долгосрочные результаты. Истинный успех или неудачу лечения можно определить только через несколько лет после завершения его активной фазы. С точки зрения пациента, долгосрочный исход терапии важен не меньше, чем ее результаты сразу после протезирования. Благоприятный внешний вид зубных рядов должен сохраняться долгие годы.
В 1980-е гг. на заре практического применения имплантации стоматологи не имели достаточных знаний, поэтому основное внимание уделялось достижению остеоинтеграции имплантатов. В то время большее значение придавали долгосрочной выживаемости имплантатов и факторам риска имплантологического лечения. Эстетические аспекты имплантации стали изучать только в конце 1980-х и начале 1990-х гг.
Благоприятные 25-летние результаты в значительной степени связаны с удачей и везением (рис. 7), поскольку тогда мы и близко не имели тех знаний и опыта, которые накопили к настоящему времени.
Рисунок 7. а и b. Протезирование центральных резцов верхней челюсти с помощью имплантатов завершено в 1987 г.
Рисунок 7. с и d. Клиническая картина через 10 лет после лечения
Рисунок 7. е и f. Клиническая картина через 20 лет после лечения
Рисунок 7. g и h. Благоприятный результат через 25 лет после лечения
Обычно в жизни быстрее всего мы учимся на своих ошибках, при условии критического анализа результатов собственных действий. Со временем стало понятно, что слишком травматичное удаление зуба может привести к утрате большого объема кости и мягких тканей.
Благодаря опыту сегодня мы понимаем, какие типы разрезов следует использовать, а от каких лучше отказаться, к каким последствиям ведет неправильное позиционирование имплантатов и какие реконструктивные вмешательства предпочтительнее в конкретных клинических ситуациях.
Кроме того, время показало, какие хирургические и ортопедические материалы и методы оказались не столь эффективны, как нам казалось.
Также следует помнить о важности изменений, которые происходят в полости рта пациента и далеко не всегда связаны с какой-либо патологией. В частности, по мере взросления человека совершенно нормальны постепенное потемнение зубов и медленная рецессия десны (рис. 8). В определенной степени эти процессы можно учитывать при планировании имплантологического лечения.
Рисунок 8. а и b. Протезирование центральных резцов верхней челюсти с помощью имплантатов завершено в 1995 г.
Рисунок 8. с и d. Через 5 лет отмечается утрата тканей в области имплантатов и зубов
Рисунок 8. е и f. Клиническая картина через 10 лет после лечения
Рисунок 8. g и h. Клиническая картина через 15 лет после лечения
в) Резюме. Благоприятный внешний вид восстановленных зубных рядов невозможен без гармоничного сочетания ортопедических конструкций и прилегающих мягких тканей. Практически все используемые сегодня рекомендации и схемы эстетического анализа представляют собой результат тщательного изучения естественных зубов и десны при улыбке, которая считается привлекательной.
Однако конкретные клинические условия и обстоятельства могут сильно отличаться, что нужно учитывать при планировании имплантологического лечения конкретного пациента. Без этого нельзя рассчитывать на достижение оптимального эстетического результата.
