1. Комплекс мягких тканей в области зубов
2. Комплекс мягких тканей в области имплантатов
3. Десневой сосочек между зубом и имплантатом
4. Утрата клинического прикрепления к зубу
5. Возможные решения при утрате прикрепления к зубу
6. Расстояние между зубом и имплантатом
7. Список использованной литературы

Возможности протезирования с опорой как на зубы, так и на имплантаты во многом определяются соблюдением биологических принципов. При восстановлении зубов необходимо учитывать состояние тканей самого зуба и периодонта, а также прилегающей кости и мягких тканей. Как известно, имплантаты не имеют периодонтальной связки, поэтому нужно уделять внимание собственно имплантату, кости и мягким тканям.

Одна из целей имплантологического лечения заключается в достижении стабильного состояния мягких тканей, прилегающих к протезам с опорой на имплантаты, в течение длительного периода. Однако не следует произвольно увеличивать толщину десны.

Хирургические вмешательства позволяют значительно увеличить толщину мягких тканей, но они быстро истончаются, возвращаясь к генетически детерминированному объему. Уровень мягких тканей зависит от объема подлежащей кости. Обычно уровень костного гребня в области зубов соответствует высоте прикрепления.

а) Комплекс мягких тканей в области зубов. Зубодесневой комплекс включает в себя зубодесневую борозду, эпителий прикрепления и соединительнотканное прикрепление. Прикрепленный эпителий соединяется с поверхностью зуба с помощью особых белковых структур - гемидесмосом.

Аппарат периодонтальных волокон обеспечивает прикрепление зуба к стенкам лунки, а также формирует соединительнотканное прикрепление над поверхностью костного гребня. Как известно, периодонтальные волокна врастают в корневой цемент. Кровоснабжение мягких тканей, прилегающих к зубу, осуществляется сосудами периодонтальной связки, альвеолярной кости и надкостницы.

Высота свободной краевой десны составляет в среднем 3 мм с вестибулярной стороны и 4,5 мм в интерпроксимальных участках.

Как отмечалось выше, толщина мягких тканей спонтанно восстанавливается до генетически предопределенного показателя. Например, в норме при истончении или иссечении межзубного сосочка со временем его толщина и высота достигают исходных показателей. В 1982 г. Van der Velden показал, что после иссечения межзубных сосочков их толщина и высота (4,5 мм) восстанавливаются в течение 3 лет (рис. 1).

В 1992 г. Tarnow и соавт. представили логичное обоснование этого феномена, который связан с расстоянием от вершины межзубной костной перегородки до апикальной границы интерпроксимального контакта. Если оно не превышает 5 мм, межзубный сосочек восстанавливается почти всегда. При увеличении этой дистанции вероятность сплошного заполнения десной интерпроксимального пространства значительно снижается.

Известно, при соблюдении показаний хирургическое устранение вестибулярной рецессии десны является очень эффективным вмешательством. Однако восстановление утраченных сосочков при отсутствии достаточной костной поддержки крайне непредсказуемо (рис. 2).

б) Комплекс мягких тканей в области имплантатов. Комплекс мягких тканей в области имплантатов включает в себя десневую борозду, эпителий прикрепления и соединительнотканное прикрепление. Как в случае с зубом, эпителий связан с поверхностью имплантата с помощью гемидесмосом. Однако волокна соединительной ткани вокруг шейки имплантата ориентированы параллельно его поверхности или поверхности абатмента.

Причем соединительная ткань вокруг шейки имплантата характеризуется большим количеством коллагеновых волокон и меньшим фибробластов по сравнению с периодонтальным прикреплением.5 Из-за отсутствия периодонта кровоснабжение тканей вокруг имплантата осуществляется только сосудами, проходящими в толще костной ткани, и сосудами надкостницы.

Десна в области шейки имплантата по структуре напоминает рубцовую ткань, что ассоциируется с меньшим кровоснабжением по сравнению с зубами.

Глубина борозды вокруг имплантата относительно стабильна и составляет в среднем около 3 мм с вестибулярной стороны, что сравнимо с зубодесневой бороздой, и чуть глубже в проксимальных участках (3,5 мм). Толщина мягких тканей в области шейки имплантата в норме также восстанавливается спонтанно до генетически предопределенного уровня. Как и вблизи зубов, при истончении или иссечении мягких тканей их толщина со временем восстанавливается, но может сопровождаться утратой подлежащей кости.

в) Десневой сосочек между зубом и имплантатом. При оценке интерпроксимальных участков очень важно понимать их особенности между двумя имплантатами, а также между имплантатом и зубом.

Между зубом и имплантатом (как и между двумя зубами) высота десневого сосочка обеспечивается уровнем клинического прикрепления к зубу. Определенную роль играет уровень кости в области имплантата, однако этот фактор не имеет решающего значения. Таким образом, возможность сохранения или восстановления десневого сосочка велика, если расстояние от клинического прикрепления к зубу до апикальной точки интерпроксимального контакта составляет 4,5 мм (рис. 3).

Иными словами, даже при значительно более апикальном положении костного края в области имплантата можно ожидать формирования естественного десневого сосочка в случае сохранения нормального клинического прикрепления к зубу (рис. 4).

г) Утрата клинического прикрепления к зубу. Утрата клинического прикрепления к зубу, прилегающему к имплантату, снижает вероятность восстановления высоты десневого сосочка, поскольку прогнозируемая регенерация утраченной интерпроксимальной кости и периодонта в настоящее время невозможна. Напротив, вестибулярная регенерация кости в области имплантатов вероятна, но это никак не влияет на состояние десневых сосочков.

Трансплантация мягких тканей позволяет значительно увеличить их объем, но, как уже отмечалось, со временем их толщина уменьшится, а высота сосочка даже при благоприятных условиях не превысит 4,5 мм, вне зависимости от хирургической методики. Высота десневых сосочков в области имплантата неизбежно снижается в случае утраты клинического прикрепления у прилегающих к имплантату зубов (рис. 5).

д) Возможные решения при утрате прикрепления к зубу. При утрате клинического прикрепления в области зубов, прилегающих к имплантатам, существует два основных способа его восстановления, если в этом есть необходимость.

Первый способ заключается в удалении зуба, чтобы создать условия для реконструктивного вмешательства, направленного на увеличение объема кости между двумя имплантатами или между имплантатом и промежуточной единицей, если только один имплантат используется для замещения двух зубов.

Второй способ предполагает проведение форсированного прорезывания зуба для коронального смещения прикрепления вместе с прилегающим участком костной ткани. При благоприятном исходе высота альвеолярного гребня увеличивается, что создает условия для восстановления десневого сосочка между имплантатом и прилегающим зубом.

Полученный результат может оставаться стабильным в течение длительного времени в случае сохранения достигнутого уровня клинического прикрепления в области зуба. Форсированное прорезывание выполняют перед установкой имплантата или позже. В первом случае удается оптимизировать анатомические условия для установки имплантата и реконструктивного вмешательства, которое иногда выполняют одновременно с имплантацией.

Если в результате клиническое прикрепление к соседнему зубу располагается относительно коронально, направленная костная регенерация (НКР) позволяет еще больше увеличить высоту альвеолярного гребня.

С технической точки зрения, форсированное зубоальвеолярное выдвижение проще провести после имплантации и реконструкции альвеолярного гребня, а также после трансплантации мягких тканей и изготовления временной реставрации. Основные преимущества такого подхода заключаются в наличии ориентиров для экструзии и возможности использования имплантата в качестве надежной опоры ортодонтической конструкции (рис. 6).

е) Расстояние между зубом и имплантатом. Следует помнить, что установка имплантата очень часто сопровождается ремоделированием прилегающей к нему кости, что ведет к уменьшению толщины и высоты костного гребня на 1,2-1,5 мм.

Даже при использовании имплантологических систем, которые обеспечивают переключение платформ, т.е. характеризуются горизонтальным удалением ортопедических элементов от костного края, не всегда возможно сохранить исходный уровень гребня в области ортопедической платформы имплантата.

В результате образуется описанный выше кратерообразный дефект, формирование которого следует допускать во всех случаях.

Таким образом, расстояние между имплантатом и зубом не должно быть меньше 1,5 мм. При более близкой установке имплантата к зубу ремоделирование костной ткани приведет к некоторой потере клинического прикрепления в области соседнего зуба, лишая поддержки десневой сосочек, что неизбежно ведет к уменьшению его высоты (рис. 7).

Клинически легко рассчитать, что при установке имплантата диаметром 3,5 мм к этому показателю нужно добавить по 1,5 мм с каждой стороны, а значит, протяженность дефекта должна составлять не менее 6,5 мм. В противном случае повышается риск утраты прикрепления в области соседних зубов, а значит, и уменьшения высоты сосочков в течение короткого периода.

В таких ситуациях при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута визуализируется распространение кратерообразного дефекта от имплантата на прилегающие зубы, в результате чего конфигурация дефекта изменяется, утрачивая его край. Горизонтальный дефект трансформируется в вертикальный, а поддержка десневых сосочков уменьшается (рис. 8).

Эти наблюдения объясняют сложность достижения стабильного эстетического результата при замещении передних зубов нижней челюсти с помощью имплантатов стандартного диаметра.

- Также рекомендуем "Требования к десневому сосочку между двумя имплантатами при имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2026