При замещении двух рядом стоящих зубов с помощью двух имплантатов нужно помнить, что расстояние между последними должно быть достаточным для обеспечения адекватной костной поддержки интерпроксимальным мягким тканям. В таких случаях решающее значение имеет не уровень костного гребня вблизи имплантата, а наиболее корональный выступ кости между двумя имплантатами (рис. 1).
Рисунок 1. а и b. Высота костной перегородки между двумя имплантатами такая же, как у костных перегородок между имплантатами и зубами, поэтому высота центрального десневого сосочка удовлетворительна
По данным литературы, вероятность полного заполнения мягкими тканями интерпроксимального пространства между двумя имплантатами выше, если расстояние от костного выступа до апикальной границы интерпроксимального контакта составляет 3,5 мм, что меньше по сравнению с интерпроксимальным сосочком между двумя зубами (4,5 мм) или между зубом и имплантатом (4,5).
Таким образом, при установке имплантата вблизи зуба ремоделирование обычно распространяется на 1,3-1,5 мм в горизонтальном и вертикальном направлениях и не достигает поверхности зуба в случае имплантации на достаточном удалении. Феномен ремоделирования костной ткани еще важнее для высоты десневого сосочка между двумя имплантатами.
а) Расстояние 3 мм между имплантатом и зубом. Чисто арифметически, если расстояние между двумя имплантатами составляет 3 мм, то при обычном ремоделировании костной ткани и формировании кратерообразных дефектов шириной около 1,5 мм высота костной перегородки стабилизируется на уровне ортопедической платформы имплантата. Эти особенности подробно описали Tarnow и соавт.10 Однако одной только костной поддержки десневого сосочка недостаточно для создания нормального контура краевой десны.
Практически всегда платформа имплантата располагается апикальнее уровня прикрепления мягких тканей в области соседних зубов, но, как отмечалось выше, высота сосочка между имплантатом и прилегающим зубом зависит именно от уровня прикрепления десны к зубу. Таким образом, десневой сосочек между двумя имплантатами обычно несколько ниже, чем между имплантатом и зубом, из-за относительно низкой костной перегородки между имплантатами, вершина которой почти всегда находится на уровне платформ имплантатов или апикальнее (рис. 2).
Рисунок 2. а. Схематичное изображение уровня костной перегородки между двумя имплантатами, которые расположены на расстоянии 3 мм один от другого
Рисунок 2. b. Вне зависимости от высоты и толщины костной перегородки ее вершина располагается на уровне ортопедической платформы имплантата
Рисунок 2. с и d. Расстояние между имплантатами составляет 3 мм
Рисунок 2. е. Сосочек между двумя имплантатами значительно ниже, чем сосочки между имплантатом и зубом
Рисунок 2. f. Вершина костной перегородки между двумя имплантатами находится на уровне платформы имплантатов, т.е. несколько апикальнее уровня прикрепления в области соседних зубов
Кроме того, поскольку толщина сосочка между двумя имплантатами обычно меньше, для достижения гармоничного десневого контура вершина костной перегородки между ними по возможности должна быть корональнее, чем между имплантатом и зубом.
б) Расстояние меньше 3 мм между имплантатоами. Как известно, чем меньше расстояние между имплантатами, тем ниже десневой сосочек между ними. Например, если это расстояние составляет всего 2 мм, вершина костной перегородки между имплантатами стабилизируется значительно апикальнее ортопедической платформы имплантатов (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. Если расстояние между двумя имплантатами менее 3 мм, вершина костной перегородки находится апикальнее ортопедических платформ имплантатов, вне зависимости от исходной высоты этой перегородки
Рисунок 3. с и d. Имплантаты установлены относительно близко один к другому. Расстояние между ними менее 3 мм
Рисунок 3. е. Из-за недостаточного расстояния между имплантатами отмечается практически полное отсутствие десневого сосочка
Рисунок 3. f. На рентгенограмме вершина костной перегородки между имплантатами располагается апикальнее их платформ
В эксперименте на собаках Novaes и соавт. подтвердили, что толщина интерпроксимальной десны непосредственно зависит от расстояния между имплантатами: чем меньше это расстояние, тем тоньше мягкие ткани.
в) Расстояние больше 3 мм между имплантатами. Для формирования нормального десневого сосочка вершина костной перегородки должна находиться корональнее ортопедической платформы имплантата. Иными словами, расстояние между имплантатами должно быть больше 3 мм (рис. 4). По данным Scarano и соавт., расстояние между имплантатами более 5 мм ассоциируется лишь с незначительным уменьшением высоты костного гребня.
Рисунок 4. а и b. Схематичное изображение двух имплантатов, установленных на расстоянии > 4 мм один от другого: несмотря на ожидаемое ремоделирование костной ткани до первого витка резьбы, это обстоятельство не приводит к рецессии десны, даже в долгосрочном периоде
Рисунок 4. с и d. Расстояние между имплантатами составляет приблизительно 4 мм
Рисунок 4. е. Сосочек между двумя центральными резцами почти нормальной высоты
Рисунок 4. f. Вершина костной перегородки между двумя имплантатами находится корональнее их ортопедических платформ
Однако эти наблюдения касаются исходно нормального уровня кости, что редко встречается в стоматологической практике.
