Критерии отбора пациентов для дентальной имплантации
Цель данной статьи на сайте — помочь читателю составить представление и рассмотреть общепринятые протоколы, касающиеся отбора пациентов, которым показана установка дентальных имплантатов. Благодаря достижениям современной медицины и стоматологии дентальные имплантаты эффективно используют для замены утраченных зубов и стабилизации протезов; вышеупомянутые протоколы помогают составить план лечения. В настоящее время внутрикостные имплантаты стали основным методом, применяемым клиницистами для замены отсутствующих зубов.
Доказано, что установка внутрикостных имплантатов служит высокоэффективным методом лечения, обеспечивающим опору для искусственных коронок, мостовидных протезов, съёмных протезов, гибридных съёмных и фиксированных протезов, челюстно-лицевых протезов, а также обтураторов.
Выделяют следующие категории пациентов, которым показана установка дентальных имплантатов:
• пациенты, потерявшие один зуб или более в силу того, что в своё время не посещали стоматолога, но сейчас осуществляют должный уход за полостью рта;
• пациенты с агрессивным пародонтитом или имеющие в анамнезе потерю зубов в связи с разрушением тканей пародонта;
• пациенты с адентией одной или обеих челюстей;
• пациенты с выраженной непереносимостью полных съёмных зубных протезов;
• пациенты, потерявшие зубы вследствие травмы;
• пациенты с нарушениями развития (в том числе и врождёнными), приводящими к деформациям, обусловливающим потерю зубов;
• пациенты, перенесшие резекционные хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний головы и шеи;
• пациенты с внеротовыми дефектами, которым необходимо анатомическое протезирование;
• пациенты с состояниями, требующими установки имплантатов для обеспечения точек опоры во время ортодонтического лечения;
• пациенты с соматической патологией, обусловливающей преждевременную потерю зубного ряда;
• пациенты, не способные ухаживать за собственными зубами.
а) Общие факторы:
1. Факторы, определяемые состоянием пациента. Общее мнение: не существует верхней границы возраста, после которой пациент не может перенести хирургический этап имплантации. Имплантацию не проводят детям и подросткам: необходимо дождаться периода окончания роста и развития.
Для проведения хирургического и реконструктивного лечения у пациента должно быть хорошее общее физическое состояние. Следует проявлять осторожность при ведении некоторых категорий пациентов.
• Нужно контролировать состояние больных сахарным диабетом, поскольку у них более высокий риск развития периимплантитов.
• Наличие в анамнезе приема бисфосфонатов (БФ) внутрь может обусловить высокий риск нарушения остеоинтеграции. Существуют относительные противопоказания для установки дентальных имплантатов пациентам, имеющим в анамнезе получение БФ-терапии. Дентальные имплантаты не противопоказаны пациентам, которым назначен краткосрочный курс пероральной БФ-терапии.
• Особенные меры предосторожности необходимы при наличии радиотерапии в анамнезе, в этом случае существуют относительные противопоказания для установки дентальных имплантатов.
• У курильщиков выше риск нарушения остеоинтеграции. Перед имплантацией такие пациенты должны отказаться от курения.
• И хотя это вопрос неоднозначный, имплантация, как правило, противопоказана пациентам, проходящим курсы лечения по поводу тяжёлых форм неврологических или психических заболеваний.
• К прочим факторам, на фоне которых может быть противопоказан описываемый метод лечения, относятся иммунодефицит, нарушение свёртываемости крови, наркомания, а также метаболические заболевания костной ткани.
2. Стоматологические факторы. У пациентов с частичной адентией должны быть здоровые ткани пародонта и санированные зубы. Слизистые оболочки должны быть без патологии; не рекомендуют проводить имплантацию пациентам с тяжёлой формой эрозивных поражений и изъязвлениями. Перед лечением обязательна санация полости рта. Наличие заболеваний пародонта и кариес — противопоказания для имплантации. Если в анамнезе у пациента указаны бруксизм или подозрение на него, равно как и иные парафункциональные состояния, их нужно учитывать при разработке плана лечения.
У пациента должны быть адекватный объём и качество костной ткани относительно анатомических структур. Необходимо провести плановые мероприятия, направленные на формирование прочной базы для внутрикостных имплантатов. Зачастую для формирования надлежащего участка для проведения имплантации нужны костная пластика и аугментация. Готовый протез должен быть функциональным и эстетически приемлемым, а гигиенический уход за ним — простым. Все пациенты могут воспользоваться преимуществами компьютерного 3D-планирования дентальной имплантации.
3. Информированное согласие. Пациенту нужно рассказать обо всех вариантах лечения, включая альтернативы имплантации. Необходимо остановиться на преимуществах и недостатках всех существующих вариантов. Пациенты должны знать обо всех возможных осложнениях хирургических вмешательств и долгосрочных осложнениях имплантации, включая проблемы, связанные с гигиеной, уходом за протезом, а также негативных нюансах эстетического характера. Важно, чтобы у пациента были адекватные ожидания, а также чтобы он имел правильное представление о возможном результате этой терапии и шансах на успех.
Пациенты должны иметь соответствующую мотивацию, реалистичные ожидания и готовность должным образом ухаживать за своими протезами и имплантатами на протяжении всего срока их эксплуатации.
4. Клинические рекомендации. Перед тем как приступить к проведению имплантации применительно к каждому отдельно взятому пациенту, рекомендовано рассмотреть ситуацию с точки зрения междисциплинарного подхода. Лечение нужно начинать только после того, как план данного лечения будет согласован со всеми задействованными в процессе лечения клиницистами.
Хирург занимается костной трансплантацией, аугментацией, установкой имплантатов, планирует методику установки имплантатов, исходя из анализа радиографических данных. Он устанавливает имплантаты, открывает имплантат и осуществляет послеоперационные манипуляции и мероприятия.
Врач-радиолог, специалист по челюстно-лицевой области, оценивает радиографические данные на предмет наличия скрытой патологии, анализирует состояние нижнечелюстного сустава и прочие радиографически выявляемые факторы, способные негативно сказаться на реализации плана лечения. Этот специалист может представить подробный отчёт по радиографическому анализу полученных данных, что позволяет клиницистам больше времени уделить пациенту.
Специалист по реконструктивному протезированию представляет первоначальный план протезирования, разрабатывает хирургический шаблон, выполняет весь объём работ (включая временное и постоянное протезирование), а также берёт на себя наблюдение за конструкциями.
5. Вопросы медицинской страховки. Перед началом лечения нужно по возможности определиться с медицинской страховкой. Страховое покрытие применительно к имплантации вариабельно и зависит от страховой компании, программы переуступки прав по страховым договорам, суммы ежегодных страховых взносов, равно как и от рода деятельности пациента.
6. Долгосрочный уход. По завершении имплантации всем пациентам необходимо объяснить, как ухаживать за изготовленными протезами. Клинически контроль и профессиональную гигиену может проводить любой врач-стоматолог общей практики. Некоторые клиницисты проводят вмешательства по поводу лечения заболеваний пародонта, окклюзионных нарушений и устранения протетических дефектов в период между хирургическим и ортопедическим этапами.
б) Клинические показания:
1. Врождённая патология, приводящая к деформации и/или отсутствию зубов. Сложная система корневых каналов у пациентов, предрасположенных к инфицированию пульпы передних зубов, в частности «dens invaginatus» по типу II и III, в силу чего пульпа погибает, а традиционное эндодонтическое лечение в полном объёме выполнить невозможно. Методом выбора в таких клинических ситуациях может служить удаление зуба с последующей имплантацией.
- Эктопическое прорезывание зубов. При несостоятельности или невозможности традиционного хирургического и ортодонтического лечения следует рассмотреть возможность замены имплантатами таких зубов или зубов, повреждённых при эктопированном прорезывании.
- Расщелина твёрдого нёба. Пациентам сустранённой расщелиной твёрдого нёба и достаточным объёмом костной ткани часто бывает показана имплантация. Пациентам с неустранённой расщелиной твёрдого нёба может потребоваться комплексное междисциплинарное лечение с целью устранения расщелины нёба, корректировки окклюзии и эстетики перед имплантацией.
- Гиподонтия/олигодонтия/анодонтия. К этой категории относятся как пациенты с отсутствием одного-двух зубов, так и люди с первичной адентией. В случае формирования нескольких подобных зубов они часто могут иметь шиповидную форму коронки, что мешает адекватной ретенции мостовидных протезов и может потребовать разработки комплексного плана лечения, включающего имплантацию.
2. Потеря зубов вследствие травмы. При травме без разрушения альвеол показана имплантация. При повреждениях нескольких зубов и окружающей костной ткани перед имплантацией проводят костнопластические вмешательства, которые иногда можно совместить непосредственно с имплантацией. Нужно контролировать состояние травмированных зубов, чтобы исключить гибель сосудисто-нервных пучков. У детей и подростков лечение корневых каналов следует начинать с целью сохранения твёрдых и мягких тканей для отсроченной имплантации, когда рост и развитие завершатся.
При наличии в анамнезе травмы и неудачного протезирования отличным решением станет имплантация.
3. Резективные вмешательства при лечении онкологических заболеваний. Чаще всего таким пациентам сразу устанавливают съёмные протезы без опор на имплантаты, что облегчает планирование долговременного лечения, в том числе с помощью имплантации. Для пациентов с дефектами нижней челюсти существует ряд приемлемых вариантов лечения, включая протезы с опорой только на имплантаты.
В таких случаях могут отсутствовать значительные объёмы тканей, обнаруживаться деформации альвеолярного гребня, дефекты твёрдого нёба, участки резекции и реконструкции. Для адекватного лечения необходимы командный междисциплинарный подход и сотрудничество с врачами других специальностей.
Полноценное лечение таких пациентов требует пристального внимания к особенностям финальных протетических конструкций, включая мостовидные протезы, первичные и вторичные каркасы, обтураторы. Протетические конструкции могут быть изготовлены с опорой только на имплантаты, комбинированные с опорой на имплантаты и слизистую оболочку, как несъёмные, так и съёмные конструкции.
В особо сложных клинических ситуациях, когда традиционные дентальные имплантаты установить невозможно, показали свою эффективность скуловые имплантаты. Планирование лечения таких пациентов осложняется большим объёмом трансплантации (как мягких, так и твёрдых тканей), отсутствием необходимого объёма слизистой оболочки, хрупкостью костной ткани вследствие лучевой терапии, а также разрушительным воздействием облучения на внутрикостную сосудистую сеть. Имплантация, проведённая у таких пациентов, имеет меньше шансов на успех, из-за этого подобный объём лечения имеет относительные противопоказания.
4. Внеротовые челюстно-лицевые дефекты. Применительно к пациентам с внеротовыми черепно-челюстно-лицевыми дефектами можно рассматривать возможности установки имплантатов с целью фиксации протезов следующих структур: ушей, глаз, носа, скул/щёк. Такой подход позволяет обеспечить достаточный эстетический результат.
5. Полная адентия одной или обеих челюстей. Методикой выбора для пациентов с полной адентией нижней челюсти служит установка двух имплантатов во фронтальном отделе для стабилизации съёмного протеза. Альтернативами могут стать съёмные протезы с опорой на балку или телескопические коронки с вторичными и третичными каркасами. Разработки в области материаловедения и острая потребность пациентов в эксплуатации несъёмных конструкций привели к росту популярности протетических конструкций с опорой на имплантаты среди клиницистов и самих пациентов.
К несъёмным протезам с опорой на имплантаты относятся условно съёмные гибридные протезы, мостовидные протезы с цементной и винтовой фиксацией, монолитные протезы из оксида циркония.
6. Тяжёлая форма непереносимости полных съёмных зубных протезов. Имплантация показана пациентам с непереносимостью зубных протезов в силу выраженного рвотного рефлекса. Уменьшение перекрытия тканей нёба ослабляет рвотный рефлекс, но приводит к недостаточной ретенции протеза. Для обеспечения достаточной фиксации необходимо как минимум четыре имплантата на верхней челюсти.
7. Тяжёлая форма резорбции альвеолярной кости. При тяжёлой форме резорбции альвеолярной кости отсутствует стабильностьу традиционных протезов. Пациенты могут испытывать боль при соприкосновении границ протеза со слизистой оболочкой, например такие ситуации возникают при прилегании протеза к области подбородочного отверстия при выраженной дисфункциональной атрофии.
8. Агрессивный пародонтит. Пациентов с локализованным или генерализованным агрессивным пародонтитом можно рассматривать как кандидатов на имплантацию только при условии стабилизации состояния. Больным с агрессивными формами поражений перед имплантацией и протезированием могут потребоваться предварительные хирургические вмешательства, такие как удаление зубов и пластика костной ткани в области альвеол. Пациенты с заболеваниями тканей маргинального пародонта в анамнезе должны чётко придерживаться рекомендаций по уходу за имплантатами.
9. Аномалии прикуса и ортодонтические аппараты. Провизорные имплантаты или мини-имплантаты можно использовать у подростков и взрослых для опоры ортодонтических конструкций. Пациентам с тяжёлыми аномалиями прикуса особенно показана установка постоянных имплантатов для замены отсутствующих зубов; это способствует ортодонтическому перемещению зубов перед постоянным протезированием.
