Лучевое планирование имплантации в области верхней челюсти без аугментации по КЛКТ
а) Определение. Эта методика предусматривает установку имплантатов на полностью беззубую атрофированную верхнюю челюсть без аугментации гребня альвеолярного отростка. Как правило, это длинные имплантаты, устанавливаемые под углом к плоскости окклюзии — в отличие от традиционного протокола установки имплантатов, позиционируемых перпендикулярно плоскости окклюзии.
Наклонное положение имплантата позволяет оптимально использовать существующий объём кости, избегая внедрения в верхнечелюстную пазуху.
б) Обоснование выбора. Цель установки имплантатов в области верхней челюсти без костной аугментации — воспользоваться существующим объёмом, не прибегая к дополнительным хирургическим вмешательствам, в частности к поднятию дна верхнечелюстной пазухи, в силу чего вмешательство упрощается, а также снижаются стоимость и срок лечения. Если запланировано вмешательство с немедленной нагрузкой имплантатов в области верхней челюсти, вполне обоснована имплантация без костной аугментации.
Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что с точки зрения потери маргинальной костной ткани, не существует никакой разницы между имплантатами, установленными вертикально или под углом. Наклонное положение имплантатов не сказывается негативно на процессе остеоинтеграции если имплантация проведена корректно с учётом всех биомеханических факторов. Такой подход приветствуется и пациентами, поскольку за один визит к стоматологу они получают функциональный протез.
Согласно данным исследований, за период наблюдения 1-6 лет процент удачного исхода при одномоментной нагрузке имплантатов составляет около 92,8-100%.
(Слева) На рисунке представлены три зоны костной ткани верхней челюсти (I, II и III), анализ которых помогает решить, какой хирургический имплантационный протокол необходимо использовать для полностью беззубой верхней челюсти. Если во всех трёх зонах присутствует кость, для полного протезирования можно использовать традиционные вертикальные имплантаты. Показаны коронки зубов для того, чтобы продемонстрировать положение имплантатов и очертить границы зон.
(Справа) Панорамная томограмма, демонстрирующая наличие достаточного объёма кости в зонах I, II (симметрично) и в зоне III слева.
(Слева) На рисунке затенена зона III, указывающая на отсутствие кости в этой области. Имплантация без костной аугментаиии может предусматривать установку имплантатов с ангуляцией (наклонных имплантатов) в области отсутствующих премоляров со сдвигом кпереди, чтобы не попасть в верхнечелюстную пазуху, применение крыловидных (не показано) и вертикальных имплантатов во фронтальном отделе. Изображения А и В демонстрируют два различных угла наклона для ангулированных имплантатов.
(Справа) Панорамная томограмма зубных рядов демонстрирует наличие кости в зонах I и II. Верхнечелюстная пазуха пневматизирована в области моляров.
(Слева) На рисунке затенены зоны II и III, указывающие на отсутствие кости в этой области. Имплантация без костной аугментации предусматривает применение скуловых и вертикальных имплантатов во фронтальном отделе. Если в этой зоне нет кости, можно использовать имплантаты «Quad zygoma» при условии, что пациенту не показаны костная аугментация и установка стандартных имплантатов.
(Справа) На панорамной томограмме показано наличие кости только в зоне I. Верхнечелюстная пазуха пневматизирует альвеолярный отросток в области отсутствующих моляров и премоляров.
в) Биохимические аспекты. За счёт наклонного положения имплантатов можно сократить длину консолей, снизить нагрузку на имплантат, передаваемую на него при жевании, а также напряжение на все части конструкции имплантата. При приложении одной и той же нагрузки (одинаковые величина и направление) на вертикально установленный имплантат и имплантат, размещённый с ангуляцией, второй передаёт на костную ткань большее деформирующее напряжение. Однако при выборе подходящей конструкции установка имплантата с ангуляцией безопасна и эффективна.
Клиницисты должны хорошо представлять себе этот напряжённо-деформирующий эффект и осознавать, какую роль он играет в успешном или неудачном протезировании, имплантации или воздействии на костную ткань рядом с имплантатом. Материалы, используемые для изготовления имплантатов, обладают различными механическими свойствами, в частности, пластическим напряжением, предельной прочностью на разрыв, компрессионной прочностью, «усталостной» прочностью и т.д.
Модификация поверхности имплантата за счёт придания ей шероховатости и микротекстурирования облегчила одномоментную установку имплантатов, сделала результаты соблюдения протокола более предсказуемыми. При разработке и производстве имплантата необходимо учитывать воздействия внешних сил на его структуру.
г) Радиографический анализ для выбора хирургического протокола. Оценка объёма резорбции альвеолярного гребня верхней челюсти — ключевой фактор при принятии решения о том, какую имплантационную систему использовать. Для этого выделяют три зоны на верхней челюсти: зона I — альвеолярный гребень во фронтальной части верхней челюсти между клыками; зона II - участок премоляров; зона III — участок моляров.
Для анализа этих зон можно использовать панорамную томографию или панорамную реформацию КЛКТ-данных. Во многих случаях для оценки трёхмерной морфологии альвеолярного отростка челюсти необходима КЛКТ или КТ.
Выбор имплантатов и хирургических методик зависит от наличия или отсутствия кости в этих зонах:
• Если кость присутствует в зонах I, II и III, можно использовать обычные (прямые, вертикально нагружаемые) имплантаты.
• При наличии кости в зонах I и II целесообразно рассматривать протез на наклонных имплантатах при условии, что нет необходимости в субантральной аугментации верхнечелюстной пазухи.
• В случае наличия кости только в зоне I можно рассматривать скуловые или крыловидно-верхнечелюстные имплантаты, если не предусмотрено поднятие дна верхнечелюстной пазухи.
• Если во всех трёх зонах объём костной ткани недостаточен, имеет смысл рассмотреть вариант установки 4 скуловых имплантатов или применения методик аугментации костной ткани, после чего можно устанавливать обычные имплантаты с вертикальной нагрузкой.
Необходимо исследовать положение верхнечелюстной пазухи в переднем отделе, ткани твёрдого нёба, альвеолярного отростка челюсти поскольку верхнечелюстная пазуха пневматизирует беззубый альвеолярный отросток челюсти, что может приводить к расширению кпереди и медиально во фронтальную часть твёрдого нёба и фронтальную часть альвеолярного отростка челюсти.
Бранемарк разработал 5-уровневую классификацию расширения кпереди стенки фронтального отдела верхнечелюстной пазухи: от А (положения стенки фронтального отдела верхнечелюстной пазухи в норме) до Е (стенка фронтального отдела верхнечелюстной пазухи находится за носовой апертурой). От положения стенки фронтального отдела верхнечелюстной пазухи зависит, какие имплантаты использовать (прямые или ангулированные); каким должен быть угол наклона если будет выбрана установка имплантатов с ангуляцией.
(Слева) На рисунке показаны возможные уровни пневматизации верхнечелюстной пазухой фронтальной части альвеолярного отростка верхней челюсти. Такую классификацию в 1976 г. предложил Бранемарк. В зависимости от положения верхнечелюстной пазухи решают вопрос о том, какие имплантаты устанавливать в этой области: прямые или ангулированные.
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ показывает тип А по классификации Бранемарка у верхнечелюстной пазухи. Стенка переднего отдела пазухи находится сбоку от латеральной стенки носовой полости симметрично.
(Слева) Паракорональный реформат КЛКТ демонстрирует фронтальную часть дна верхнечелюстной пазухи расположенную книзу от дна носовой полости симметрично. Это D-позиция пазухи в соответствии с классификацией Бранемарка.
(Справа) Паракорональный реформат КЛКТ показывает билатеральное расширение кпереди от дна верхнечелюстной пазухи. Следует обратить внимание на случайные находки, локализованные в проекции левого инфраорбитального канала, а также наличие септы пазухи в верхнем отделе. Это нужно учитывать при проведении каких-либо вмешательств на пазухе.
(Слева) Корональный реформат КЛКТ показывает пневматизацию нёбного отростка верхней челюсти правой и левой верхнечелюстными пазухами.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ того же пациента, демонстрирующий переднезаднюю пневматизацию твёрдого нёба верхнечелюстными пазухами. Левая верхнечелюстная пазуха расширяется кпереди к левой латеральной границе резцового канала. В данном случае речь не идёт о пневматоцеле, поскольку сохранены размеры и морфология стенок пазух.
(Слева) На панорамной радиограмме показан вариант установки имплантатов в области верхней челюсти без костной аугментации, при котором использованы 4 передних прямых, 2 скуловых и 2 крыловидных имплантата.
(Справа) Трёхмерный реформат КЛКТ данных пациента с аналогичными имплантатами. На нём показан угол наклона крыловидных скуловых и прямых имплантатов по отношению к фронтальной плоскости. Крыловидные имплантаты наклонены кзади и латерально, чтобы использовать латеральные крыловидные отростки клиновидных костей.
(Слева) На панорамной томограмме показан вариант установки имплантатов в верхнюю челюсть без костной трансплантации, при котором использованы 6 передних и 2 крыловидных имплантата. На снимке видна потеря костной ткани в проекции 3 имплантатов в переднем отделе.
(Справа) Панорамная томограмма того же пациента после неотложного вмешательства. Слева 3 имплантата были удалены и заменены одним скуловым имплантатом, установленным дистально по отношению к костному дефекту с обходом участка неудачной имплантации.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ, демонстрирующий беззубую верхнюю челюсть с отсутствующей костью в зонах I, II или III. Пациентам с отсутствующей костью могут быть показаны имплантаты «Quad zygoma».
(Справа) Объёмная реконструкция КЛКТ-данных в режиме проекции максимальной интенсивности (MIP). Показан вариант установки имплантатов в верхнюю челюсть без костной аугментации. Обычно такую установку проводят при отсутствии кости в зонах I, II и III, при неэффективности других методик или неудачной костной аугментации.
д) Типы имплантатов, устанавливаемых в области верхней челюсти без костной аугментации. Скуловые имплантаты — длинные имплантаты, которые устанавливают сквозь костную ткань верхней челюсти с проникновением в скуловую кость. Такой тип имплантатов обеспечивает поддержку бокового отдела верхней челюсти, для чего задействуются ограниченный участок гребня альвеолярного отростка на участке премоляров и скуловая кость для обеспечения стабильности имплантата.
Имплантаты «Quad zygoma»: 4 скуловых имплантата, которые используют при значительной потере костной ткани во всех зонах, когда невозможно использовать обычные скуловые имплантаты.
Крыловидно-верхнечелюстные имплантаты — длинные имплантаты, которые устанавливают на альвеолярном отростке бокового отдела верхней челюсти. При этом задействуется латеральный крыловидный отросток. К структурам, способным обеспечить поддержку установленным имплантатам, относятся бугор верхней челюсти, пирамидальный отросток нёбной кости, а также крыловидный отросток клиновидной кости.
Наклонные имплантаты — имплантаты, устанавливаемые под определённым углом к линии окклюзии. Такие имплантаты используют для протокола «всё на четырёх».
Имплантаты, устанавливаемые в носовой апертуре, — речь идёт об обычных прямых имплантатах, которые имеют уникальную анатомическую локализацию и используются наряду со скуловыми имплантатами и имплантатами «Quad zygoma».
