Оценка профиля прорезывания реставраций на имплантатах по КЛКТ и КТ
а) Определения:
• Профиль прорезывания (ПП) ортопедической конструкции на имплантате — контур абатмента имплантата и/или коронки в месте возвышения над платформой имплантата.
б) Клинические аспекты:
1. Клиническое значение:
• Протез на имплантатах и прилегающие ткани должны полностью повторять анатомические и эстетические характеристики зуба или зубов, которые они замещают.
• Эстетический результат протезирования на имплантатах зависит от:
о тщательной клинической оценки, диагностики и планирования лечения;
о хирургических аспектов операции имплантации;
о ортопедических аспектов лечения.
(Слева) На рисунке показано правило ЗА-2В. Имплантат нужно устанавливать на 3 мм глубже (апикальнее) поверхности слизистой оболочки (пришеечного контура предполагаемой коронки). Вестибулярный край имплантата должен находиться на 2 мм оральнее вестибулярной поверхности альвеолярной кости.
(Справа) На рисунке имплантат в переднем отделе установлен на глубину 3 мм в апикальном направлении от пришеечного контура предполагаемой коронки. Для сохранения или регенерации межзубного сосочка между коронкой на имплантате и соседним зубом расстояние между контактирующими поверхностями коронки и альвеолярным гребнем должно быть <5 мм.
2. Клинические требования, необходимые для получения оптимального профиля прорезывания (ПП):
• Наличие у врача соответствующих опыта и навыков.
• Установка имплантата с учётом особенностей протезирования.
• Полный анализ мягких тканей:
о Различные биотипы десны по-разному реагируют на воспаление, а также на хирургическое лечение и протезирование:
- Толстый плоский биотип десны → стабильный альвеолярный гребень → эстетически приемлемый ПП.
- Истончённый фестончатый биотип имеет выраженную склонность к рецессии → ↑ склонность к образованию ангу-лированных костных дефектов → ↑ титановое «затенение».
о Контроль высоты зубного сосочка:
- Десневой межзубный сосочек зависит от уровня гребня кости межзубной перегородки.
- Десневой межзубный сосочек полностью заполняет пространство, если межзубный контакт находится в пределах 5 мм от кости межзубной перегородки.
• Полный анализ твёрдых тканей:
о Кость, окружающая зубы, влияет на образование покрывающих её мягких тканей.
• Минимально инвазивные хирургические манипуляции в области участков остеотомии.
3. Последствия неадекватного положения имплантата или его ориентации:
• Незначительная ошибка при установке имплантата или неадекватные манипуляции с твёрдыми или мягкими тканями способны привести к тому, что не удастся достичь нужного эстетического эффекта; пациент останется недоволен результатом работы врача.
• Возможны биомеханические проблемы.
• Трудности с удалением зубного налёта и поддержанием надлежащей гигиены участка протеза, обращённого к десне, или нависающих краёв реставраций.
(Слева) Виртуальное позиционирование имплантата, замешаюшего нейтральный резец верхней челюсти, на трёхмерном рендеринге КЛКТ в костном режиме. Позиционирование выполнено с соблюдением правила ЗА-2В: он установлен на глубину около 3 мм от пришеечного контура, а вестибулярный контур имплантата смешён на 2 мм от вестибулярной костной пластинки челюсти.
(Справа) Объёмный рендеринг данных КЛКТ демонстрирует модель имплантата, установленного с учётом правила 3А-2В.
б) Факторы, определяющие план лечения:
1. Врач-ортопед должен определить следующее:
• Число имплантатов, их положение, ориентацию, размеры и диаметры.
о Необходимо тщательно проработать четыре параметра, касающиеся расположения имплантата:
- Вестибуло-оральное положение: правильное расположение имплантата упрощает ортопедическое восстановление → позволяет добиться необходимого профиля прорезывания → облегчает уход за полостью рта.
- Мезиодистальная позиция: установка имплантата слишком близко к соседним имплантатам или зубам → уменьшает объём кости межзубной перегородки → снижает высоту сосочка.
- Апикально-корональное положение: необходимо для обеспечения баланса между функциями и эстетикой.
- Угол наклона имплантата: неправильный наклон имплантата либо в нёбном, либо в язычном направлении негативно сказывается на эстетике и возможности ухаживать за полостью рта.
2. Правило 3А-2В:
о Имплантат нужно устанавливать на глубину 3 мм апикально в направлении контура пришеечной части предполагаемой коронки (зависит от результатов воскового моделирования будущей реставрации).
о Вестибулярный край имплантата должен находиться на 2 мм оральнее вестибулярной поверхности альвеолярной кости.
• Высота имеющейся костной ткани влияет на высоту коронки (соотношение имплантат/коронка):
о Влияет на перераспределение нагрузки в костной ткани, появление проблем в области винта абатмента и эстетику окончательного варианта протеза.
3. Радиографический анализ с учётом представления о том, каким должен быть готовый протез:
• Используют периапикальные, панорамные снимки, изображения, полученные при КЛКТ и МСКТ, а также данные специализированных компьютерных программ для виртуального планирования имплантации, абатментов и коронок с целью оценки объёма и качества костной ткани вокруг имплантата.
в) Сохранение и создание профиля прорезывания. Создание и сохранение ПП на различных этапах имплантации:
• Поддержание и/или формирование естественных мягких тканей ПП необходимо на всех клинических этапах — при первых визитах пациента к хирургу, в течение этапа заживления и на финальном этапе лечения.
• ПП формирователя десны, временного абатмента и финального абатмента должны быть одинаковыми на всех этапах лечения.
• Установка временных несъёмных конструкций на месте установки имплантатов во время посещения хирурга способствует сохранению естественных тканей ПП.
• Необходимо в лабораторных условиях определить оптимальный ПП окончательного протеза.
