Протокол операции коронального смещения лоскута для устранения множественной рецессии десны на верхней челюсти латеральным доступом
Эстетические требования пациентов играют важную роль в выборе хирургического метода устранения рецессий. В настоящее время в специализированной литературе нет точных данных о сравнительной распространенности одиночных и множественных рецессий десны, однако, по нашему опыту, последние встречаются значительно чаще и обычно развиваются в области соседних зубов, хотя и с разной степенью выраженности.
При устранении множественных рецессий у пациентов, предъявляющих высокие эстетические требования, следует выбирать хирургическую методику, удовлетворяющую следующим условиям.
1. Возможность одновременного устранения нескольких рецессий в ходе одной операции.
2. Высокая эффективность и прогнозируемость достижения полного (по возможности) закрытия обнаженной поверхности корня всех вовлеченных зубов.
3. Возможность использования для закрытия обнаженной поверхности корня мягких тканей, прилегающих к области рецессии.
4. Возможность сохранения или увеличения (по возможности) зоны кератинизированной прикрепленной десны.
5. Минимальный риск развития рубцовых изменений тканей.
6. Достижение гармоничного сочетания цвета и текстуры мягких тканей в зоне операции и на прилегающих участках.
7. Относительно малая инвазивность и низкий послеоперационный дискомфорт.
В 2000 г. Zucchelli и De Sanctis описали методику одновременного устранения нескольких рецессий с помощью коронального смещения лоскута. Эта методика удовлетворяет всем перечисленным ниже требованиям и может быть выполнена с использованием латерального или фронтального доступа. Латеральный доступ (оригинальная методика) позволяет устранять рецессии в области зубов целого квадранта (обычно от центрального резца до мезиального корня первого моляра включительно).
Фронтальный доступ (авторская модификация оригинальной методики) дает возможность одновременно устранять рецессии в области всех резцов одной из челюстей. Выбор доступа зависит от наличия или отсутствия рецессии десны в области клыка (в дополнение к резцам). Если в области резца имеются рецессии глубиной > 1 мм, предпочтительнее использовать латеральный доступ. Напротив, если рецессии десны есть только в области резцов или они сочетаются с мелкой рецессией в области клыка (<1 мм), целесообразно применять фронтальный доступ. При наличии рецессий в области всех резцов и клыков одной челюсти рекомендуется создать два латеральных доступа для проведения хирургического вмешательства.
Вне зависимости от используемого доступа отслаивают конвертный лоскут без вертикальных послабляющих разрезов, который затем смещают в корональном направлении для устранения рецессий.
Устранение множественной рецессии десны на верхней челюсти латеральным доступом
Как уже отмечалось, конвертный лоскут отслаивают без проведения вертикальных послабляющих разрезов. Протяженность лоскута зависит от числа рецессий, требующих устранения, типа пораженных зубов и глубины крайних (мезиальной и дистальной) рецессий.
В качестве общего правила нужно помнить, что лоскут должен распространяться на один зуб дальше крайней рецессии с каждой стороны. Это правило имеет три исключения.
• Центральный резец верхней челюсти в любом случае является наиболее мезиальным зубом распространения лоскута. Конвертный лоскут не должен распространяться на центральный резец противоположной стороны.
• Первый моляр в любом случае является наиболее дистальным зубом распространения лоскута. Конвертный лоскут не должен распространяться на второй моляр.
• Глубина наиболее дистальной или мезиальной рецессии не превышает 1 мм. В данном случае лоскут можно ограничить этим участком, не вовлекая следующий зуб.
Далее представлены примеры, демонстрирующие использование обсуждаемой методики в разных клинических условиях.
При наличии рецессий в области бокового резца (> 2 мм), клыка, первого премоляра и второго премоляра (> 2 мм) одной стороны верхней челюсти конвертный лоскут должен распространяться от центрального резца до щечной бифуркации первого моляра.
При развитии рецессий в области центрального резца, бокового резца, клыка, первого премоляра и второго премоляра (>2 мм) одной стороны верхней челюсти конвертный лоскут должен распространяться от центрального резца до щечной бифуркации первого моляра.
При развитии рецессий в области центрального резца, бокового резца, клыка и первого премоляра (>2 мм) одной стороны верхней челюсти конвертный лоскут должен распространяться от центрального резца до второго премоляра.
При развитии рецессий в области бокового резца (> 2 мм), клыка, первого премоляра, второго премоляра и мезиального корня первого моляра конвертный лоскут должен распространяться от центрального резца до дистального корня первого моляра.
При наличии рецессий в области центрального резца, бокового резца, клыка, первого премоляра, второго премоляра и мезиального корня первого моляра конвертный лоскут должен распространяться от центрального резца до дистального корня первого моляра.
При корональном смещении конвертного лоскута все хирургические сосочки, являющиеся его частью, подвергаются не только корональному, но и некоторому латеральному смещению. По сути, происходит небольшое вращение сосочков относительно определенной оси. При использовании латерального доступа ось вращения сосочков проходит через центр вестибулярной поверхности клыка, который обычно находится в области изгиба зубной дуги.
Таким образом, хирургические сосочки, расположенные дистальнее клыка, вращаются в дистальном направлении, а мезиальнее - в мезиальном. Кроме того, по мере удаления от оси ротации ее выраженность увеличивается, в то время как степень коронального смещения лоскута уменьшается.
Ось ротации проходит через клык, даже если конвертный лоскут распространяется от центрального резца до второго премоляра или первого моляра. При этом, если рецессии отсутствуют в области центрального и бокового резцов, но имеются в области клыка и премоляров (вплоть до первого моляра), ось вращения лоскута проходит через центр вестибулярной поверхности первого премоляра, поэтому при проведении горизонтальных разрезов во время формирования лоскута нужно учитывать особенности вращения хирургических сосочков.
Для правильного моделирования последних рекомендуется выполнять не один непрерывный разрез, а несколько скошенных парамаргинальных в проекции межзубных участков и внутрибороздковые разрезы в области крайних мезиальной и дистальной рецессий (на слайде хирургические сосочки обозначены PC).
Таким образом, чтобы задать вращение хирургических сосочков с учетом оси ротации (черные стрелки на рисунке), пара-маргинальные разрезы нужно проводить с наклоном к этой оси. Правильное проведение скошенного парамаргинального разреза обеспечивает его требуемое смещение для точной адаптации к анатомическому сосочку. Хирургические сосочки, расположенные мезиальнее оси ротации, смещаются апикально и мезиально, а сосочки, расположенные дистальнее, - апикально и дистально.
Чтобы лучше понимать обсуждаемую концепцию, верхнюю челюсть можно сравнить с усеченным конусом (или полусферой), основание которого (которой) располагается в области клинических коронок зуба. При этом прилегающие к зубам мягкие ткани находятся над основанием, а значит, в более узкой части геометрической фигуры. Таким образом, для закрытия обнаженных корней нужно коронально сместить лоскут, горизонтальная протяженность которого меньше длины участка окружности на более корональном уровне. Эта разница приводит к некоторому горизонтальному растяжению лоскута.
Сформированные с небольшим скосом хирургические сосочки смещаются одновременно в корональном и горизонтальном направлениях, причем сосочки, расположенные мезиальнее клыка, смещаются мезиально, а дистальнее клыка - дистально.
Во избежание чрезмерного истончения лоскута не следует проводить внутрибороздковые разрезы. В качестве альтернативы отслаивание полнослойной (кератинизированной) части лоскута рекомендуется начинать сразу, вводя распатор в зубодесневую борозду. Это очень важно, поскольку именно этот участок лоскута будет перекрывать аваскулярную поверхность корня.
Наличие относительно глубокой зубодесневой борозды облегчает введение распатора, что позволяет сохранить максимальную толщину десны для успешного устранения рецессии.
Для правильного моделирования хирургических сосочков нужно измерить глубину всех устраняемых рецессий, всегда начиная от зуба, в области которого находится ось вращения лоскута (обычно клыка). Знание точной глубины (вертикального размера) рецессии имеет большое значение для определения конечной точки парамаргинального косого разреза, который начинается от апикального края прилегающего к рецессии зуба. Конечная точка косого разреза соответствует вершине хирургического сосочка и должна быть расположена от вершины анатомического сосочка на расстоянии, превышающем глубину рецессии на 1 мм (см. слайд ниже: отрезки одного цвета имеют одинаковую длину).
При корональном смещении лоскута наиболее апикальная часть его края и хирургические сосочки должны перемещаться на одинаковое расстояние (глубина рецессии + 1 мм). В таком случае новообразованный десневой край будет располагаться на 1 мм корональнее цементно-эмалевого соединения, а хирургические сосочки -точно перекрывать деэпителизированные анатомические. Это позволит предотвратить потерю кератинизированной десны.
В первую очередь проводят два косых разреза мезиальнее и дистальнее клыка. Как уже отмечалось, непосредственно перед выполнением разрезов нужно обозначить их конечные точки в области мезиального и дистального десневого края на нужном расстоянии от вершин соответствующих анатомических сосочков: глубина рецессии + 1 мм (зеленые отрезки на слайде). Затем проводят прямые парамаргинальные косые разрезы до краевой десны в области прилегающих зубов (первого премоляра и бокового резца). Важно отметить, что обозначенные вершины хирургических сосочков должны быть конечными точками, а не началом парамаргинальных разрезов.
В противном случае возникает риск случайного продления разреза, что нарушает планируемую форму края лоскута, вне зависимости от степени такого нежелательного продления. Если это произойдет, хирургу в процессе вмешательства нужно будет изменить протокол операции, вплоть до необходимости использования соединительнотканного трансплантата или даже отказа от дальнейшего продолжения манипуляции. При проведении разреза в правильном направлении самым неприятным последствием его продления в сторону клинической коронки будет замена лезвия, затупленного в результате контакта с твердыми тканями зуба.
После того как будут сделаны два первых разреза, нужно измерить глубину рецессии в зоне первого премоляра (розовая линия на слайде слева). К этому значению добавляют 1 мм и отмеряют полученное расстояние в апикальном направлении по мезиальному краю десны от вершины сосочка дистальнее первого премоляра. Таким образом обозначают конечную точку косого разреза от апикальной границы рецессии в области второго премоляра.
Затем измеряют глубину рецессии в зоне второго премоляра (голубая линия на слайде слева) и добавляют к этому значению 1 мм. Потом полученное расстояние отмеряют апикально от вершины сосочка дистальнее второго премоляра по мезиальному краю десны. Это конечная точка косого разреза, который начинается от апикальной границы рецессии в области мезиального корня первого моляра.
После этого к глубине рецессии в зоне бокового резца добавляют 1 мм (синяя линия на слайде слева) и отмеряют полученное расстояние по дистальному краю от вершины сосочка мезиальнее этого зуба. Это конечная точка косого разреза, который начинается от апикальной границы рецессии в области центрального резца.
Апикальную часть зубодесневой борозды центрального резца оставляют интактной, но проводят внутрибороздковый разрез по дистальному краю межзубного сосочка, не доходя до его вершины. Вершину сосочка не отслаивают, поскольку она используется для стабилизации коронально смещенного лоскута при ушивании раны.
Парамаргинальные косые разрезы объединяют внутрибороздковыми разрезами в основании рецессий, завершая формирование хирургических сосочков в корональной части лоскута.
Парамаргинальные косые разрезы объединяют внутрибороздковыми разрезами в основании рецессий, завершая формирование хирургических сосочков в корональной части лоскута.
Парамаргинальные косые разрезы объединяют внутрибороздковыми разрезами в основании рецессий, завершая формирование хирургических сосочков в корональной части лоскута. Конвертный лоскут является комбинированным - слизистым в области хирургических сосочков и слизисто-надкостничным в апикальной части и по границе рецессий. Хирургические сосочки отслаивают острым способом, располагая лезвие скальпеля параллельно длинной оси зуба, до воображаемой прямой (пунктирные желтые линии), которая объединяет дно зубодесневых борозд в области прилегающих зубов.
На наиболее апикальных участках рецессий с помощью распатора, который вводят непосредственно в зубодесневую борозду, отслаивают полнослойный лоскут (на рисунке слово «полнослойный») приблизительно на 3 мм апикальнее костного края. Это позволяет сохранить максимальную толщину мягких тканей и перекрыть обнаженную поверхность корня надкостничной частью лоскута.
Затем в основании полнослойного лоскута проводят послабляющий разрез надкостницы и продолжают отслаивать слизистый лоскут (на рисунке слово «расщепленный») еще на 3 мм апикально. При этом лезвие удерживают параллельно кости, отсекая мышечные тяжи от надкостницы (черные стрелки на нижнем рисунке). В результате удается отделить лоскут от глубоких слоев (зеленая стрелка на слайде внизу). Этого недостаточно для коронального смещения лоскута, но необходимо для изменения наклона лезвия параллельно поверхности слизистой, чтобы провести поверхностный расщепляющий разрез.
Такой разрез отсекает соединительнотканные и мышечные тяжи от поверхностной части лоскута, что обеспечивает его требуемую мобилизацию для коронального смещения. Тяжи визуализируют, немного натягивая лоскут, и рассекают, располагая лезвие параллельно поверхности слизистой. Из-за отсутствия вертикальных послабляющих разрезов движения лезвия при поверхностном расщеплении контролируются благодаря тому, что оно просвечивает через слизистую. Для достаточной мобилизации на всем протяжении лоскута необходимо провести расщепляющий разрез за пределами его мезиального и дистального краев. Эту манипуляцию выполняют очень осторожно, придавая лезвию нужный наклон.
При распространении лоскута на центральный резец мезиальнее этого зуба также необходимо рассечь мышечные и соединительнотканные тяжи, проводя лезвие дальше срединной линии. Таким образом формируется тоннель в области центрального межрезцового сосочка. Если есть срединная уздечка, нужно рассечь ее глубокое и поверхностное прикрепления. Аналогично отслаивают ткани в дистальной части конвертного лоскута, чтобы обеспечить ротацию хирургического сосочка между вторым и первым премолярами при устранении рецессии в области мезиального корня первого моляра.
Обнаженные корни тщательно обрабатывают мини-кюретами, ограничиваясь поверхностями, где отмечалась потеря клинического прикрепления (обнаженная поверхность и корневая стенка зубодесневой борозды). В зоне щелевидных дефектов вестибулярной костной стенки, где имелось соединительнотканное прикрепление к поверхности корня, инструментальную обработку не выполняют во избежание повреждения соединительнотканных волокон, вросших в цемент корня.
Корональную часть межзубных сосочков деэпителизируют микрохирургическим лезвием или лезвием 15С, которое удерживают параллельно поверхности слизистой. В некоторых случаях на труднодоступных участках удобнее использовать микрохирургические ножницы. Деэпителизация анатомических сосочков позволяет создать васкуляризованное принимающее ложе для адаптации хирургических сосочков при корональном смещении лоскута.
После завершения механической обработки корней на них на 2 минуты наносят гель ЭДТА (24%). Это позволяет удалить смазанный слой и обнажить дентинные канальцы, что способствует адгезии фибринового сгустка. Через 2 минуты гель смывают физиологическим раствором. Ирригация должна быть обильной.
Как уже отмечалось, при корональном смещении лоскута его хирургические сосочки перемещаются не только коронально и в сторону краев лоскута, перекрывая деэпителизированные анатомические сосочки. Мобильность лоскута считается достаточной, если его край можно расположить без натяжения на 1 мм корональнее ЦЭС в области всех зубов, а хирургические сосочки при этом точно перекрывают соответствующие анатомические. Более того, лоскут должен оставаться в этом положении даже без швов.
Число обвивных швов зависит от числа вовлеченных в лоскут зубов, причем каждый из таких швов прижимает два хирургических сосочка к соответствующим деэпителизированным участкам. Первый шов накладывают в области дистального края лоскута. Как показано на рисунках внизу и на следующей странице, вкол иглы осуществляют в зоне наиболее дистального хирургического сосочка (между первым моляром и вторым премоляром) снаружи. Затем игла проходит через деэпителизированный анатомический сосочек и выходит на нёбную сторону (А). Нить проводят в мезиальном направлении, охватывая зуб, и выводят под интерпроксимальным контактом между премолярами, не затрагивая сосочек (В).
После этого делают второй вкол с внешней стороны хирургического сосочка и проводят иглу через анатомический сосочек между премолярами, выводя ее на нёбную сторону (С). Затем нить проводят дистально и выводят ее вестибулярно под интерпроксимальным контактом между вторым премоляром и первым моляром, так же не затрагивая сосочек (D), после чего завязывают узел в точке первого вкола (Е).
После наложения наиболее дистального шва такой шов делают в самой мезиальной части лоскута. Мезиальный шов должен проходить от хирургического сосочка между латеральным и центральным резцами и неотслоенным межрезцовым сосочком, на который и возлагается ведущая роль при фиксации лоскута в корональном положении (F). После наложения швов в области дистального и мезиального краев лоскута нужно зафиксировать его центральную часть в требуемом корональном положении.
Максимальному корональному смещению подвергается центральная часть лоскута, поэтому очень важно обеспечить ее фиксацию без малейшего натяжения. С этой целью накладывают обвивной шов, адаптирующий хирургические сосочки мезиальнее и дистальнее клыка к соответствующим деэпителизированным анатомическим (G).
При наложении шва нить дважды охватывает нёбную поверхность зуба, удерживая лоскут в корональном положении и прижимая его к зубу и принимающему ложу. Таким образом обеспечивается надежная адаптация тканей.
Визуальное отсутствие сгустка между краем лоскута и поверхностью зубов указывает на надежную фиксацию первого. Стабильность сгустка между лоскутом и корнем зависит от выраженности абразивного дефекта на поверхности корня. Созревание сгустка и его трансформация в соединительную ткань возможны только при условии достаточной стабильности. Вероятно, это объясняет увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны после коронального смещения лоскута.
При наличии выраженных мышечных тяжей в основании лоскута (в области дна преддверия полости рта) рекомендуется накладывать двойной горизонтальный матрацный шов с захватом надкостницы (желтая линия на рисунке внизу). Сначала захватывают надкостницу дистальнее наиболее дистального зуба, вовлеченного в лоскут, после чего выполняют аналогичный захват мезиальнее наиболее мезиального зуба, вовлеченного в лоскут. В этой же зоне завязывают хирургический узел. Горизонтальный двойной матрацный шов с захватом надкостницы прерывает натяжение соединительнотканных и мышечных тяжей на лоскут, а также способствует увеличению глубины преддверия полости рта, которая часто уменьшается при корональном смещении лоскута.
Напомним, что в подобных случаях преддверие исходно относительно неглубокое.
Представленная хирургическая методика базируется на биологических принципах, что объясняет высокую эффективность устранения рецессий и достижение оптимального эстетического результата. Использование конвертного лоскута благодаря отсутствию вертикальных послабляющих разрезов обеспечивает максимально возможное кровоснабжение его края. Это имеет особенное значение при устранении множественных рецессий, когда результат вмешательства в основном зависит от кровоснабжения лоскута. Вертикальные послабляющие разрезы нередко приводят к образованию рубцов, которые обусловливают неблагоприятный эстетический результат при их визуализации.
Правильное проведение горизонтального разреза для отслаивания конвертного лоскута создает условия для его точного коронального смещения и нужной ротации хирургических сосочков. Межзубные косые разрезы выполняют на требуемом расстоянии от вершин анатомических сосочков с учетом предполагаемой оси ротации хирургических сосочков. Таким образом при смещении лоскута корональнее ЦЭС достигается точная адаптация слизистых хирургических сосочков лоскута с деэпителизированными анатомическими сосочками принимающего ложа. Это устраняет необходимость дополнительной коррекции мягких тканей и предотвращает утрату кератинизированной прикрепленной десны.
Наряду с этим правильное моделирование лоскута и точная адаптация сосочков облегчают наложение швов и обеспечивают стабильность полученного результата, а также способствуют гармоничному сочетанию тканей в области вмешательства и на прилегающих участках.
Следует отметить, что во многом успех описанной методики обусловлен отслаиванием комбинированного лоскута, который является слизистым в области хирургических сосочков и полнослойным апикальнее границы рецессий и до 3 мм апикальнее костного края (еще апикальнее лоскут снова становится слизистым).
Выживание лоскута на неваскуляризованных поверхностях корней зависит не только от его размера, но и от толщины той части, которая непосредственно перекрывает корень (чем больше толщина, тем выше сосудистая автономность лоскута), и от кровоснабжения хирургических сосочков со стороны деэпителизированных анатомических сосочков. Как уже отмечалось, моделирование слизистых хирургических сосочков способствует восстановлению лоскута со стороны анатомических сосочков и позволяет добиться лучшего эстетического результата. Полнослойная часть лоскута обеспечивает эффективное закрытие обнаженной поверхности корня.
Благодаря большей толщине и включению в состав лоскута надкостницы повышается вероятность его выживания даже при ограниченном кровоснабжении со стороны принимающего ложа и уменьшается риск потери его объема. Оба этих фактора повышают эффективность хирургического вмешательства и улучшают его долгосрочный прогноз.
Расщепленная апикальная часть лоскута обеспечивает его достаточную мобилизацию на требуемое расстояние в корональном направлении. При этом расщепление выполняют на двух уровнях. Сначала проводят глубокий разрез для отсечения соединительнотканных и мышечных тяжей от надкостницы. Затем лезвие располагают параллельно поверхности слизистой и отсекают от нее тяжи, что позволяет наиболее эффективно мобилизовать лоскут.
Отсутствие апикальнее обнаженной поверхности корня достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны считается основным ограничением при корональном смещении лоскута для устранения рецессий, однако в некоторых случаях при наличии определенного биотипа мягких тканей после операции отмечается постепенное увеличение зоны кератинизированной десны, особенно если пациент чистит зубы, используя нетравматичную вращательную методику.
В первые несколько месяцев после хирургического вмешательства ширина кератинизированной десны не увеличивается. Обычно клинически заметное увеличение отмечается через 1 год после операции и впоследствии нарастает. У одних пациентов выраженное увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны наблюдается в первые 12-24 месяцев после операции, у вторых через 3 года или больше, у третьих изменения не отмечаются в течение всего периода наблюдения. Ведущая роль в этом феномене отводится биотипу мягких тканей пациента. Если у него исходно отмечалась широкая зона кератинизированной десны от ЦЭС до слизисто-десневого соединения, увеличение этой зоны после коронального смещения лоскута происходит заметнее и, возможно, быстрее, причем это будет тем более выражено, чем стабильнее уровень десневого края после операции.
Сравнение исходной клинической ситуации и состояния через 7 лет после проведенного лечения подтверждает большее увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны при устранении более глубоких рецессий с минимальным объемом кератинизированной десны до операции. Наблюдаемые изменения объясняются тенденцией к смещению СДС в генетически детерминированное положение.
Тем не менее у некоторых пациентов, несмотря на применение идентичного хирургического протокола и реализацию такой же программы поддерживающей пародонтологической терапии, не происходит клинически значимого увеличения зоны кератинизированной десны даже через 5 лет после вмешательства.
У других пациентов, напротив, уже через 1 год после пластической пародонтологической операции отмечается выраженное увеличение зоны кератинизированной десны, которое продолжает прогрессировать еще в течение 5 лет.
На представленных рисунках продемонстрирована неодинаковая степень увеличения зоны кератинизированной десны после коронального смещения лоскута у пациентов с разным биотипом десны. У первого пациента (верхние слайды) отмечается исходно минимальная ширина зоны кератинизированной десны. Ее измеряют в области зубов, у которых отсутствуют рецессии (например, в зоне правого центрального резца). Эту ширину определяют по расстоянию между десневым краем и СДС. Если предположить, что увеличение зоны кератинизированной десны после операции обусловлено постепенным апикальным смещением СДС на участке вмешательства до генетически предопределенного уровня, в представленном случае нельзя ожидать значительного увеличения указанной зоны.
Напротив, у второго пациента (нижние слайды) отмечается относительно широкая исходная зона кератинизированной десны (например, в области правого бокового резца), что позволяет надеяться на ее более заметное увеличение после вмешательства. Таким образом, у пациентов с врожденной широкой зоной кератинизированной десны можно прогнозировать ее большее увеличение в результате устранения рецессии с помощью коронального смещения лоскута.
По данным исследования Zucchelli и De Sanctis (2000), степень увеличения зоны кератинизированной десны после коронального смещения лоскута тем больше, чем глубже рецессия, а значит, чем меньше полоска кератинизированной десны апикальнее обнаженного корня. Другими словами, при устранении таких дефектов корональное смещение лоскута приводит к более выраженному корональному смещению СДС. Наблюдаемое после операции смещение СДС в исходное положение подтверждает гипотезу его генетической детерминации. В заключение следует отметить, что большая ширина полоски кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня не определяет успех устранения рецессии при корональном смещении лоскута.
При достижении стабильного уровня десневого края на уровне (или корональнее) ЦЭС ширина зоны кератинизированной десны увеличивается по мере возвращения СДС в исходное положение.
Как бы то ни было, с клинической точки зрения для обеспечения стабильного уровня десневого края толщина полоски кератинизированной десны в его области должна быть как минимум 1 мм.
Наличие очень глубоких рецессий (> 5 мм) или минимальная толщина кератинизированной десны (около 1 мм) апикальнее обнаженных поверхностей корней далеко не всегда являются противопоказаниями для коронального смещения конвертного лоскута. Данная методика может применяться для одновременного устранения нескольких глубоких рецессий, если последние имеют примерно одинаковую глубину, а исходная ширина зоны кератинизированной десны достаточно велика (> 4 мм). Этот показатель измеряют по расстоянию от ЦЭС до СДС в области зуба с наименее выраженной рецессией.
Напротив, при одновременном устранении нескольких рецессий разной глубины рекомендуется проводить вертикальные послабляющие разрезы, а значит, речь не идет о конвертном лоскуте.
При наличии глубоких рецессий в области центральных резцов показано продлевать глубокий и поверхностный расщепляющие разрезы, чтобы отсечь соединительнотканные и мышечные тяжи в области уздечки. Таким образом, в зоне межрезцового сосочка формируется тоннель.
Аналогично, при развитии рецессии десны в области мезиального корня первого моляра рекомендуется продлить глубокий и поверхностный расщепляющие разрезы дистальнее дистального корня этого зуба.
Если имеется рецессия в области центрального резца, горизонтальный матрацный шов в апикальной части лоскута должен пересекать срединную уздечку. В таком случае вкол нужно делать перед уздечкой (на стороне лоскута), а выкол с противоположной стороны уздечки, при этом в области самой уздечки игла должна проходить под надкостницей. Затем на 1 мм корональнее точки выкола осуществляют повторный вкол и проводят иглу под надкостницей снова на сторону лоскута. После этого той же нитью накладывают дистальный горизонтальный матрацный шов с захватом надкостницы, завязывая хирургический узел в точке начала первого шва.
Увеличение ширины кератинизированной десны наиболее заметно при устранении глубоких рецессий, особенно если они ассоциировались с относительно небольшой полосой кератинизированной ткани апикальнее обнаженной поверхности корня.
В представленном на этой странице клиническом случае практически отсутствовала кератинизированная десна апикальнее рецессии в области мезиального корня первого моляра.
Через 5 лет после устранения рецессии отмечается почти полное покрывание корня до уровня ЦЭС, а ширина зоны кератинизированной десны превышает 2 мм. Можно предположить, что высокая стабильность положения края коронально смещенного конвертного лоскута обеспечивает не только хороший долгосрочный прогноз, но и постепенное увеличение зоны кератинизированной десны благодаря тенденции к возвращению СДС в генетически предопределенное положение.
Корональное смещение двух лоскутов с латеральным доступом позволяет одновременно устранить рецессии в области всех зубов верхней челюсти. Сохранение прикрепленного межрезцового сосочка дает возможность сделать выбор между односторонней и двусторонней манипуляцией. С учетом того, что проведение глубокого и поверхностного расщепляющих разрезов в области межрезцового сосочка является ее наиболее сложным этапом и выполняется одинаково для каждой стороны, рекомендуется одновременно проводить операцию с латеральным доступом с обеих сторон.
При наличии в области боковых резцов белого щелевидного дефекта краевой десны, распространяющегося до СДС, на пораженном участке показана гингивэктомия.
После ушивания раны на одной половине челюсти хирургическое вмешательство сразу проводят на противоположной стороне. Как уже отмечалось, манипуляцию на второй стороне облегчает созданный ранее тоннель в области межрезцового сосочка.
Корональное смещение лоскута также может применяться для улучшения внешнего вида зубного ряда у пациентов с неравномерным десневым контуром. В таких случаях, несмотря на отсутствие глубоких рецессий, неблагоприятный контур десневого края может стать причиной не только эстетических проблем, но и нарушения дикции. Сам факт отсутствия глубоких рецессий почти всегда означает наличие достаточного объема кератинизированной десны для коронального смещения лоскута. Операцию можно проводить сразу после обучения пациента правильной (нетравматичной) чистке зубов. В представленном клиническом случае отмечаются рецессии десны в области правого центрального и левого бокового резцов, а также всех премоляров и клыков верхней челюсти. Для одновременного устранения всех рецессий показано корональное смещение лоскутов на обеих сторонах верхней челюсти в ходе одного хирургического вмешательства.
Если имеются глубокие и широкие рецессии в области обоих центральных резцов, перед наложением швов рекомендуется рассечь мышечные тяжи с правой и левой сторон лоскута. Этот прием позволяет увеличить мобилизацию лоскута для полного закрытия обнаженных корней резцов. Ушивание можно проводить только после достаточной ротации сосочков между центральным и боковым резцами на каждой стороне для пассивного смещения лоскута и устранения рецессий. Швы рекомендуется накладывать поочередно справа и слева, начиная от хирургического сосочка между вторым премоляром и первым моляром, постепенно приближаясь к срединной линии зубного ряда. Такой подход позволяет снизить натяжение лоскута в области центральных резцов, где проводится его наиболее значительное корональное смещение.
Решение относительно отслаивания обоих лоскутов одновременно вместо поочередного проведения манипуляций на каждой стороне челюсти зависит от личных предпочтений и опыта хирурга. Если мануальные навыки позволяют выполнить вмешательство на обеих сторонах челюсти меньше чем за 2 часа, хирург может отслаивать два лоскута одновременно. Во избежание риска осложнений, связанных с чрезмерно продолжительным отслаиванием тканей, менее опытным коллегам рекомендуется сначала выполнить манипуляцию с одной стороны челюсти, наложить швы и только после этого приступать к проведению операции с другой стороны.
Одновременное устранение нескольких рецессий с помощью коронального смещения конвертного лоскута позволило создать гармоничный контур десневого края, увеличить зону кератинизированной десны и избежать образования рубцов.
Иногда рецессии развиваются в области нескольких зубов одного квадранта, но при этом соседние зубы не поражаются. Между двумя зубами с рецессиями десны может находиться зуб, окруженный здоровыми мягкими тканями (стрелка). В таких случаях показано выполнять модификацию описанной методики.
Так же, как при использовании оригинальной методики, сначала необходимо измерить глубину рецессии в области клыка. К этому значению добавляют 1 мм и обозначают полученное расстояние по десневому краю от вершин мезиального и дистального сосочков. Парамаргинальный разрез от премоляра, имеющего рецессию, проводят косо по направлению к клыку, однако разрез от бокового резца (без рецессии) выполняют горизонтально или даже с обратным наклоном (к апексу клыка). При корональном смещении лоскута хирургический сосочек мезиальнее клыка адаптируется к соответствующему анатомическому сосочку, а значительная часть кератинизированной ткани апикальнее бокового резца перекроет эмаль анатомической коронки зуба и поэтому может быть утрачена.
Чтобы не допустить этого, необходимо провести парамаргинальный разрез в области бокового резца, имитируя рецессию десны, что позволяет придать разрезу мезиальнее клыка нужный наклон. Данную модификацию называют методикой имитации рецессии. К глубине искусственной рецессии добавляют 1 мм и отмеряют полученное расстояние от вершины сосочка мезиальнее бокового резца, обозначая конечную точку разреза от основания рецессии в зоне центрального резца. Краевую десну в области бокового резца необходимо деэпителизировать одновременно с анатомическими сосочками.
Глубина искусственной рецессии зависит от ряда факторов:
• ширина зоны кератинизированной десны в области бокового резца (парамаргинальный разрез следует проводить на расстоянии не ближе 2 мм от СДС);
• глубина рецессии десны в области клыка (чтобы обеспечить нужный наклон разрезу между боковым резцом и клыком);
• глубина рецессии десны в области центрального резца (парамаргинальный разрез должен проходить до наиболее апикальной точки рецессии в зоне центрального резца).
Хирургические сосочки мезиальнее и дистальнее искусственной рецессии отслаивают острым методом, однако по изгибу парамаргинального разреза лоскут отделяют, располагая лезвие скальпеля параллельно подлежащей костной поверхности. Это позволяет избежать истончения кератинизированной десны и отслоить полнослойный лоскут с помощью распатора, который вводят со стороны парамаргинального разреза.
Полоску кератинизированной десны в области шейки бокового резца деэпителизируют одновременно с прилегающими анатомическими сосочками.
При корональном смещении лоскута поверх бокового резца кератинизированная десна апикальнее искусственной рецессии покрывает деэпителизированный десневой край. Это способствует созданию гармоничного контура мягких тканей. Через 1 год после операции отмечается полное устранение рецессий и стабильное состояние десны.
Через 3 года наблюдается увеличение зоны кератинизированной десны в области проведенного вмешательства. Нормализация уровня СДС привела к почти полному восстановлению исходной ширины кератинизированной десны.
При наличии нескольких щелевидных дефектов десны в зоне планируемого коронального смещения лоскута тактика лечения зависит от того, являются эти дефекты красными или белыми, а также от ширины зоны кератинизированной десны от края дефекта до СДС. Если щелевидные дефекты красные, пациент должен прекратить механическую чистку зубов с помощью зубной щетки и нити. Самостоятельная гигиена в этом случае подразумевает полоскание рта хлоргексидинсодержащими растворами в течение 15 дней. Если имеются белые щелевидные дефекты десны, которые не распространяются апикальнее СДС, лечение заключается в иссечении участка десны (гингивэктомия), где располагаются дефекты, с последующим корональным смещением лоскута описанным выше методом.
Если рецессии в области второго премоляра нет, нужно создать ее искусственно и распространить лоскут до первого моляра.
К созданию искусственных рецессий также прибегают при значительной разнице в глубине рецессий в области соседних зубов (в представленном случае в зоне клыка и первого премоляра). При моделировании искусственной рецессии в области наиболее дистального зуба с уже имеющейся относительно неглубокой рецессией часто требуется создание и искусственной в зоне следующего за ним дистального зуба без рецессий. Чтобы избежать этого, можно провести вертикальный послабляющий разрез дистальнее последнего зуба с рецессией.
При наличии между двумя зубами, в области которых отмечаются рецессии, зуба с интактной широкой зоной кератинизированной десны, в зоне последнего показано создание искусственной рецессии. Если такой зуб располагается дистальнее нескольких соседних рецессий, рекомендуется сформировать конвертный лоскут с одним вертикальным послабляющим разрезом дистальнее последнего зуба, в области которого имеется рецессия.
Чаще встречаются клинические ситуации, когда рецессии развиваются только в области передних зубов (клыков и резцов), в то время как мягкие ткани, прилегающие к премолярам, остаются интактными. В таких случаях вместо создания искусственных рецессий в зоне премоляров и продления лоскута до первого моляра (см. предыдущий клинический случай) предпочтительнее провести вертикальный послабляющий разрез дистальнее клыка. Мезиальнее клыка дизайн лоскута идентичен описанному при устранении множественных рецессий с наклоном разрезов к линии, проходящей через центр вестибулярной поверхности коронки клыка.
Выполнение вертикального послабляющего разреза неизбежно, если глубина рецессии в области наиболее дистального зуба (в данном случае клыка) превышает 4 мм или при наличии относительно узкой (<2 мм) зоны интактной кератинизированной десны. В последнем случае провести парамаргинальный разрез для создания искусственной рецессии невозможно. При распространении абразивного дефекта одновременно на клиническую коронку и корень зуба сначала следует восстановить коронковую часть зуба композитом до уровня прогнозируемого максимального закрытия корня.
Наличие глубокой рецессии облегчает изолирование операционного поля с помощью коффердама, что позволяет изготовить качественную адгезивную композитную реставрацию перед увеличением объема мягких тканей.
Дистальный послабляющий разрез может быть проведен с отслаиванием трапециевидного или треугольного лоскута. В первом случае горизонтальная часть разреза проходит в мезиально-дистальном направлении примерно на 3 мм, а вертикальная немного скошена и распространяется апикальнее слизисто-десневого соединения в область альвеолярной слизистой. Во втором случае выполняют один косой разрез, который распространяется за пределы слизисто-десневого соединения. Начальную точку указанных разрезов определяют так же, как при отслаивании трапециевидного или треугольного лоскута для коронального смещения.
При устранении рецессий в области зубов с выраженными абразивными дефектами сначала нужно восстановить коронковую часть зуба с помощью композита, чтобы создать надежную опору для края корональ-но смещенного лоскута. Это способствует формированию стабильного кровяного сгустка между лоскутом и поверхностью корня, а также снижает риск расхождения краев раны.
Постепенная трансформация сгустка приводит к увеличению толщины вестибулярных мягких тканей. Последующее выравнивание линии слизисто-десневого соединения сопровождается увеличением ширины зоны кератинизированной десны.
Для одновременного устранения рецессий в области премоляров и первого моляра с одной стороны верхней челюсти при отсутствии рецессии в области клыка рекомендуется корональное смещение нескольких лоскутов с проведением одного послабляющего разреза. Косые межзубные разрезы должны конвергировать в направлении клыка, а послабляющий разрез делают мезиальнее первого премоляра. Такой подход предпочтительнее коронального смещения лоскута с проведением двух вертикальных послабляющих разрезов, поскольку он технически проще и ассоциируется с меньшим нарушением кровоснабжения лоскута.
Кроме того, описанный метод имеет преимущества перед конвертным лоскутом от клыка до первого моляра (с осью ротации в области первого премоляра) благодаря менее сложному хирургическому протоколу и низкому риску образования рубцов. Если предъявляются высокие эстетические требования, целесообразно проводить косые послабляющие разрезы для отслаивания треугольных хирургических сосочков.
Рецессию десны в области мезиального корня первого моляра рекомендуется устранять как можно раньше, поскольку выраженное вестибулярное положение этого корня и его выпячивание почти всегда ассоциируются с развитием глубокого щелевидного дефекта вестибулярной стенки лунки. Полная утрата кератинизированной ткани апикальнее обнаженной поверхности корня часто ведет к развитию глубокого пародонтального кармана. Своевременное выявление и хирургическое лечение этого дефекта позволяют не только сохранить остатки кератинизированной десны, но и создать условия для ее увеличения с течением времени. Другими словами, помимо устранения рецессии снижается риск формирования пародонтального кармана.
Наличие двух вестибулярных корней и значительный мезиально-дистальный размер моляра облегчают мобилизацию конвертного лоскута без необходимости проведения вертикального послабляющего разреза дистальнее моляра. Дистально-корональная ротация хирургического сосочка между первым моляром и вторым премоляром позволяет устранить рецессии в области обоих зубов. Обвивной шов плотно прижимает хирургический сосочек между этими зубами к анатомическому и обеспечивает надежную фиксацию коронально смещенного лоскута. Послабляющий разрез мезиальнее первого премоляра может быть проведен с формированием трапециевидного хирургического сосочка, что облегчает наложение швов.
