Протокол операции коронального смещения лоскута для устранения множественной рецессии десны на нижней челюсти латеральным доступом
Корональное смещение конвертного лоскута имеет ограниченные показания для устранения рецессий на нижней челюсти. Основным условием, необходимым для проведения этого вмешательства, является относительно небольшая глубина рецессий (< 3 мм) в области клыков и резцов. Кроме того, общее правило заключается в распространении лоскута на один зуб мезиальнее и дистальнее рецессий.
Так же, как при применении латерального доступа на верхней челюсти, горизонтальный разрез в данном случае представляет собой несколько косых парамаргинальных разрезов, наклоненных с учетом оси ротации хирургических сосочков, которая проходит через середину вестибулярной поверхности коронки клыка.
Хирургические сосочки формируют острым способом, осторожно отделяя слизистую часть лоскута. Апикальнее границы рецессии отслаивают полнослойный лоскут, вводя распатор непосредственно через зубодесневую борозду. Для мобилизации лоскута отделяют поверхностные мышечные волокна. Глубокий расщепляющий разрез (непосредственно над надкостницей) на нижней челюсти не проводят (в первую очередь это касается зоны премоляров) из-за высокого риска повреждения подбородочного нерва. Менее выраженный тонус мышечных волокон на нижней челюсти облегчает отслаивание поверхностных мягких тканей от более глубоких слоев при апикальномдавлении на лоскут марлевой салфеткой.
Как уже отмечалось, следует рассекать только поверхностные мышечные волокна, удерживая лезвие параллельно поверхности слизистой. При этом не повышается риск повреждения подбородочного нерва.
Межзубные сосочки деэпителизируют с помощью лезвия и микрохирургических ножниц.
Рану ушивают несколькими обвивными швами с охватом язычных поверхностей зубов с имеющимися рецессиями. Кроме того, в области дна преддверия полости рта накладывают двойной горизонтальный матрацный шов с захватом надкостницы мезиальнее и дистальнее мобилизованного лоскута. Этот шов позволяет устранить натяжение коронально смещенного лоскута и применяется, если выражен мышечный тонус, а преддверие полости рта мелкое.
По возможности следует избегать наложения двойного матрацного шва - он ведет к излишней апикальной компрессии, которая чревата рубцеванием мягких тканей в области дна преддверия полости рта.
При наличии неглубоких рецессий (< 3 мм) в области зубов на обеих сторонах нижней челюсти рекомендуется отслаивать два конвертных лоскута протяженностью от центрального резца до первого моляра каждый. Оптимально проведение двух отдельных операций на каждой половине челюсти с интервалом между ними по крайней мере 2-3 месяца.
Так же, как в предыдущих случаях, горизонтальный разрез на нижней челюсти представляет собой несколько парамаргинальных косых разрезов на межзубных участках. Эти разрезы имеют наклон к оси, проходящей через центр вестибулярной поверхности коронки клыка.
Хирургические сосочки формируют острым способом, располагая лезвие параллельно поверхности слизистой. Основание хирургических сосочков находится на уровне апикальной границы рецессии десны.
Кератинизированную десну апикальнее рецессии всегда отслаивают с формированием полнослойной части лоскута, вводя распатор непосредственно в зубодесневую борозду без предварительного проведения внутрибороздкового разреза. Такой подход позволяет сохранить максимальный объем мягких тканей для эффективного закрытия обнаженного корня.
Полнослойный лоскут отслаивают на 3 мм апикальнее костного края, чтобы поверх аваскулярной поверхности корня находилась хорошо кровоснабжаемая надкостница. В основании лоскута проводят послабляющий разрез надкостницы, располагая скальпель параллельно поверхности кости для отсечения глубоких мышечных тяжей от надкостницы. В области премоляров эта манипуляция сопряжена с высоким риском повреждения подбородочного нерва. Чтобы отделить поверхностную часть лоскута, на мягкие ткани надавливают в апикальном направлении марлевой салфеткой.
При необходимости дополнительной мобилизации лоскута проводят поверхностный расщепляющий разрез, удерживая лезвие параллельно поверхности слизистой. Такой разрез нужно проводить за середину челюсти, чтобы обеспечить требуемую ротацию и корональное смещение хирургического сосочка между центральным и боковым резцами. Анатомические сосочки деэпителизируют лезвием и микрохирургическими ножницами.
Лоскут фиксируют с помощью нескольких обвивных швов с охватом язычных поверхностей зубов с имеющимися рецессиями. Лоскут смещают на 1-2 мм корональнее ЦЭС для компенсации потери объема тканей в послеоперационном периоде, которая обычно больше выражена на нижней челюсти, чем на верхней.
Как уже отмечалось, хирургическое вмешательство на второй стороне нижней челюсти рекомендуется проводить не раньше чем через 2 месяца после первой операции. Такой подход обусловлен более мелкими (узкими и короткими) десневыми сосочками в области нижней челюсти по сравнению с верхней, где предпочтительно выполнение операции на обеих сторонах одновременно.
При наличии нескольких рецессий в области зубов нижней челюсти, в том числе в области клыка (> 3 мм), вместо отслаивания конвертного лоскута рекомендуется проводить вертикальный послабляющий разрез мезиальнее клыка. Таким образом, устранять множественные рецессии на верхней челюсти показано с помощью двух конвертных лоскутов с латеральным доступом в ходе одного или двух визитов.
На нижней челюсти генерализованные рецессии принято устранять в ходе трех отдельных манипуляций: две с латеральным доступом для устранения рецессий в зоне клыка, премоляров и первого моляра на каждой стороне челюсти и одна с фронтальным доступом для устранения рецессий в области всех резцов одновременно. При использовании латерального доступа лоскут отслаивают от клыка до первого моляра с одним вертикальным послабляющим разрезом мезиальнее клыка. При фронтальном доступе отслаивают конвертный лоскут протяженностью от дистальной поверхности клыка с одной стороны до дистальной поверхности клыка со второй.
В качестве альтернативы возможно формирование трапециевидных послабляющих разрезов дистальнее боковых резцов.
