Важно кратко упомянуть некоторые эпидемиологические исследования, чтобы с помощью исторической перспективы оценить, как понятия описательной и аналитической эпидемиологии пародонтита развивались в течение многих лет. Начиная с исследования, проведенного в 1950-х годах в Индии, Marshall Day и соавт. (1955) использовали показатели высоты альвеолярной кости, чтобы различить гингивит и деструктивный пародонтит у 1187 стоматологических пациентов. Авторы сообщили о следующем:

1) уменьшение доли пациентов с «десневой болезнью без поражения кости» при увеличении возраста сопровождается увеличением доли пациентов с «хронической, разрушительной болезнью пародонта»;
2) 100% появление деструктивного пародонтита после 40 лет.

Выводы из других эпидемиологических исследований того же периода подтверждены высокой распространенностью деструктивных заболеваний пародонта среди взрослого населения в целом, а также явным увеличением распространенности заболевания с возрастом. В 1960-е годы Scherp (1964) рассмотрел существующую литературу по эпидемиологии заболеваний пародонта и пришел к таким выводам:

1) как представляется, пародонтит — одна из основных, глобальных проблем общественного здравоохранения, затрагивающая большинство взрослого населения в возрасте после 35-40 лет;
2) заболевание начинается как гингивит в молодости, который, если его не лечить, приводит к прогрессирующему деструктивному пародонтиту;
3) >90% дисперсии тяжести пародонтита в популяции можно объяснить возрастом и гигиеной полости рта.

Эти понятия, основанные на установленных концепциях патогенеза пародонтита того времени, доминировали в литературе до конца 1970-х годов.

В 1980-х годах были представлены исследования, в которых приводили более тщательное описание специфических местных признаков заболевания пародонта и сильной изменчивости симптомов пародонтита в условиях при сравнении различных групп населения и внутри каждой группы. Против обыкновения распространенность пародонтита не рассматривали путем выявления у пациентов просто «поражения пародонта» или комплекса «признаков заболевания» на основании наличия или отсутствия прикрепления тканей или утраты альвеолярной кости.

Вместо этого исследования стали включать детали, касающиеся степени поражения зубов деструктивным процессом (то есть доли участков зубов, вовлеченных в процесс) и тяжести разрушения (выраженной величиной утраты прикрепления тканей в результате заболевания). Традиционное описание глубины десневого кармана и оценку утраты прикрепления (средние значения) вскоре дополнили распределением частот, которое отражало долю участков зуба с зондируемой глубиной или утрату прикрепления различной степени тяжести. Такой дополнительный анализ посчитали необходимым после того как стало понятно, что средние значения предполагают грубое описание состояния пародонта и не отражают изменения тяжести заболевания пародонта как индивидуально, так и в группе пациентов.

В статье, представляющей различные методы оценки данных пародонтита в эпидемиологических исследованиях, Okamoto и соавт. (1988) предложили использовать процентильные кривые в графическом изображении утраты прикрепления. На примере рис. 1 можно убедиться, что такие кривые дают возможность продемонстрировать одновременно и долю пациентов, у которых выявлена утрата прикрепления различного уровня, и тяжесть поражения у одного человека. Аналогичные графики можно получить и для других параметров, таких как гингивит, зондируемая глубина и рецессия десны, что обеспечивает всестороннее описание как распространенности, так и тяжести заболевания пародонта в данном случае.

Baelum и соавт. (1986) описали результаты поперечного исследования зубного налета, камней, гингивита, утраты прикрепления тканей, зубодесневых карманов и потери зубов в группе взрослых танзанийцев в возрасте 30-69 лет. Несмотря на то обстоятельство, что у обследуемых выявлено большое количество зубного налета и камня, только в отношении <10% поверхностей зуба зарегистрированы карманы глубже 3 мм и утрата прикрепления >6 мм. Лишь у немногих выявлена значительная утрата зубов. Особый интерес представляет анализ распределения пораженных участков у одного пациента (рис. 2).

По данным анализа, 75% участков зуба с утратой прикрепления тканей >6 мм обнаружено у 31% испытуемых, то есть именно в этой подгруппе присутствовало большинство зарегистрированных поражений пародонта. Другими словами, прогрессирующее заболевание пародонта не характеризовалось равномерным распределением среди населения и не всегда коррелировало с наддесневым уровнем бляшек. У большинства обследованных выявлены незначительные проблемы с пародонтом, а у ограниченной группы — прогрессирующее заболевание.

В аналогичном исследовании, выполненном в Кении, одни и те же исследователи проанализировали данные 1131 пациентов в возрасте 15-65 лет и подтвердили свои более ранние наблюдения (Baelum et al., 1988а). Плохая гигиена полости рта в группе соответствовала большому количеству зубного налета, камней и гингивиту. Однако глубокие карманы (>4 мм) были обнаружены в <20% поверхностей, а доля участков у пациента с глубокими карманами и прогрессирующей утратой прикрепления имела выраженное асимметричное распределение. Авторы предположили, что «деструктивное заболевание пародонта не следует воспринимать как неизбежное следствие гингивита, который в конечном счете приводит к значительной потере зубов», и призвали к более конкретной характеристике особенностей повреждения пародонта у тех людей, которые кажутся особенно восприимчивыми к поражению.

Приблизительно в то же время Loe и соавт. (1986) опубликовали данные продольного исследования, которые продемонстрировали отличные примеры прогрессирования нелеченого пародонтита. Испытания прошли в популяции, которая никогда не подвергалась каким-либо профилактическим или терапевтическим вмешательствам, связанным с заболеваниями полости рта, в Шри-Ланке. Группа состояла из когорты 480 мужчин-рабочих чайной плантации в возрасте 14-31 лет, которые были включены в исследование в 1970 г. В общей сложности 161 человек из тех, кто изначально был включен в группу для последующего обследования в 1985 г., по сути, формировал результаты естественного течения пародонтита в возрасте от 14 до 46 лет.

Несмотря на плохое удаление зубного налета и практически повсеместное воспаление десен во всей группе, выделены три различных модели прогрессирования пародонтита за наблюдаемый период, основанные на величине межзубной продольной утраты прикрепления тканей и доли мертвых зубов. Одна группа, содержащая приблизительно 8% общего количества испытуемых, характеризовалась быстрым прогрессированием заболевания пародонта; в другой группе (около 11%) не отмечено прогрессирования пародонтита после гингивита; третья группа, находящаяся между этими двумя группами (81%), демонстрировала умеренное прогрессирование. Средняя утрата прикрепления тканей в группе быстрого прогрессирования была 9 и 13 мм соответственно в возрасте от 35 до 45 лет — в отличие от 1 и 1,5 мм в группе без прогрессирования и 4 и 7 мм в группе умеренного прогрессирования.

В результате скорость годового показателя продольной утраты прикрепления в группе быстрого прогрессирования варьировала от 0,1 до 1,0 мм, в группе умеренного прогрессирования — от 0,05 до 0,5 мм, в группе без прогрессирования — от 0,05 до 0,09 мм. Таким образом, это исследование ясно показало огромную вариабельность прогрессирования пародонтита в, казалось бы, гомогенной популяции и подтвердило, что кроме возраста, зубного налета, и воспалительного состояния десны существуют важные переменные факторы, приводящие к прогрессированию пародонтита с течением времени.

Несколько более поздние эпидемиологические исследования подтвердили указанные выше положения. В этих исследованиях пародонтит оценивали с помощью клинического обследования тканей пародонта (Brown et al., 1990; Albandar et al., 1999; Susin et al., 2004a; Thomson et al., 2006); рентгенографической оценки утраты альвеолярной кости (Papapanou et al., 1988; Jenkins, Kinane, 1989; Salonen et al., 1991; Diamanti-Kipioti et al., 1995) или сочетания клинических и рентгенологических методов (Papapanou et al., 1990; Hugoson et al., 1992, 1998a, 2005).

В табл. 1 продемонстрированы методы и основные выводы из ряда поперечных исследований у взрослых из географически расходящихся областей с участием групп относительно большого размера. Несколько включенных исследований было сосредоточено на оценках распространенности «выраженного пародонтита». Это определение, однако, далеко не одинаковое по различным сообщениям, то есть не подходит для сравнения данных. Видимо, тяжелые формы пародонтита влияют на относительно ограниченную часть населения в промышленно развитых странах, как правило, не превышающую 10-15%. Эта выборка значительно увеличивается с возрастом, предположительно достигая пика в возрасте 50-60 лет.

Быстрая потеря зубов, окруженных пораженным пародонтом, снижает показатель распространенности заболевания за счет людей более старшего возраста. Нужно отметить, что при исследовании с оценкой всей полости рта, как правило, получают более высокие показатели распространенности, что подчеркивает решающее влияние методологии. Интересный вопрос заключается также в очевидном различии в степени и тяжести пародонтита у разных групп населения. В предыдущем сообщении Baelum и соавт. (1996) пересчитали свои данные по взрослому населению в Кении (Baelum et al., 1988а.) и Китае (Baelum et al., 1988b.), чтобы методологии экспертизы и представления данных соответствовали другим, используемым в каждом из шести других обследований: из Японии (Yoneyama et al., 1988), Норвегии (Loe et al., 1978), Нью-Мексико (Ismail et al., 1987), Шри-Ланки (Loe et al., 1978), а также двух островов южной части Тихого океана (Cutress et al., 1982).

Среди групп, включенных в этот анализ, только пациенты из Шри-Ланки и острова южной части Тихого океана страдали тяжелой формой пародонтита, в то время как распределение поздних стадий заболевания было поразительно схожим у шести из восьми групп, несмотря на заметные различия в условиях гигиены полости рта. Таким образом, данные не подтвердили традиционного мнения, что распространенность и тяжесть пародонтита заметно возрастает у африканских и азиатских народов. С другой стороны, данные Национальной программы исследования состояния здоровья и питания (NHANES — от англ. National Health and Nutrition Examination Surveys) (Albandar et al., 1999; Dye et al., 2007; Eke et al., 2012), где были рассмотрены крупные национальные репрезентативные стратифицированные многоуровневые случайные выборки в США, ясно показали, что распространенность глубоких десневых карманов и утрата прикрепления тканей были более выражены у нелатиноамериканских представителей негроидной расы, чем у нелатиноамериканских европеоидов. Это наблюдение подтверждается даже в тех случаях, когда использовали несколько альтернативных пороговых значений, определяющих позднюю стадию заболевания. Таким образом, существующие данные свидетельствуют о том, что распространенность тяжелого пародонтита распределена неравномерно среди различных рас, этнических групп или социально-экономических групп.

Ранее уже были освещены ограничения результатов исследований с использованием системы CPITN. Тем не менее, значительная часть существующей информации из развивающихся стран была собрана с использованием этой конкретной системы. В статье, опубликованной Miyazaki и соавт. (1991b), изложен краткий обзор почти 100 CPITN-исследований более чем из 50 стран, осуществленных за период 1981-1989 гг. в возрастной группе 35-44 лет. Эти исследования демонстрируют выраженное изменение доли людей с одним или несколькими глубокими (>6 мм) карманами в разных странах и внутри различных географических районов.

Доля пациентов с такими глубокими карманами колебалась от 1 до 74% в Африке (данные 17 обследований), от 8 до 22% в Северной и Южной Америке (4 обследования), от 2 до 36% в Восточном Средиземноморье (6 обследований), от 2 до 40% в Европе (38 обследований), от 2 до 64% в Юго-Восточной Азии, от 1 до 22% в районе западной части Тихого океана (17 обследований). Среднее количество секстантов по каждому человеку с глубокими карманами (>6 мм) также значительно различалось и колебалось в пределах от 0 до 2,1 в Африке, от 0,1 до 0,4 в Северной и Южной Америке, от 0,1 до 0,6 в Восточном Средиземноморье, от 0,1 до 0,8 в Европе, от 0,1 до 2,1 в Юго-Восточной Азии, от 0 до 0,4 в районе западной части Тихого океана.

Тем не менее, трудно оценить, в какой степени эти значения отражают истинные различия в состоянии пародонта, принимая во внимание методологические ограничения системы CPITN.

Табл. 2 обобщает ряд исследований распространенности заболеваний пародонта у пожилых пациентов. В четырех исследованиях (Beck et al., 1990; Gilbert, Heft, 1992; Locker, Leake, 1993b; Weyant et al., 1993) данные об утрате прикрепления были использованы для расчета ESI, который был относительно стабильным во всех обзорах. Умеренная утрата прикрепления была частым и широко распространенным явлением в этих группах участников. Однако вновь выявленная тяжелая форма заболевания влияла на относительно ограниченное количество групп и, как правило, затрагивала лишь несколько зубов у каждого участника. Необходимо понимать, однако, что (1) отсутствие зубов было значительным у пожилых пациентов, (2) оставшиеся зубы у пожилых людей меньше всего пострадали от пародонтита.

Как будет показано ниже, недооценка «истинной» степени и тяжести пародонтита у пожилых пациентов приводит к потере зуба.

Пародонтит и утрата зубов. Потеря зубов может быть окончательным следствием разрушительного заболевания пародонта. Зубы, утраченные в результате осложнений заболевания, очевидно, не регистрируют в эпидемиологических обследованиях, что может привести к недооценке распространенности и тяжести заболевания.

Эпидемиологическую концепцию смещения выборки (известную как «эффект здоровых работоспособных» и указывающую, что рассмотрению будут подлежать сравнительно здоровые люди, в то время как более серьезно пострадавшие могут отказаться от участия в исследовании или не в состоянии участвовать из-за самой болезни) в этом контексте применяют на уровне отдельных зубов, так как сильно пораженные зубы, возможно, уже были удалены/ утрачены. В многочисленных публикациях были рассмотрены аспекты, связанные с потерей зубов на уровне популяции. Важные вопросы, которые были проанализированы, включали относительный вклад пародонтита в адентию (Eklund, Burt, 1994; Takala et al., 1994) или удаление зубов у людей, сохранивших естественный зубной ряд (Reich, Hiller, 1993; McCaul et al., 2001; Susin et al., 2005b; Thorstensson, Johansson, 2010; Hirotomi et al., 2011).

Как правило, в опросах, адресованных к первой теме, использовали данные анкетирования, полученные от врачей общей практики, которым поручено документировать причины удаления зубов. Результаты показывают, что причиной, лежащей в основе подавляющего большинства удалений в возрасте до 40-45 лет, бывает кариес. Тем не менее, в более старших возрастных когортах пародонтит в равной степени ведет к потере зубов. В целом доля зубов, удаленных из-за пародонтита, составляет 30-35% всех удалений зубов, в то время как утрата зубов вследствие кариеса и его последствий — до 50%.

Кроме того, кариес бывает основной причиной удаления в случаях полного разрушения зуба. И, наконец, выявленные факторы риска потери зубов включали курение, плохое состояние зубов, бедность и другие социально-поведенческие особенности, а также плохое состояние пародонта.

Очевидно, что невозможно такие утраты зубов учесть при оценке распространенности заболеваний пародонта. Однако при определении пародон-тального статуса на уровне популяции, особенно в старших возрастных группах, следует учитывать информацию о потере зуба, иначе неизбежна недооценка причин возникновения и последствий болезни (Gilbert et al., 2005).

- Также рекомендуем "Распространенность пародонтита у детей и подростков (частота, эпидемиология)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.11.2022