Проблемы эпидемиологической оценки распространенности заболеваний пародонта
Термин «эпидемиология» эллинского происхождения и состоит из предлога «эпи», что означает «среди» или «против», и существительного «демос», что означает «народ». Как следует из этимологии слова, эпидемиология определяется как «изучение распределения заболевания или физиологического состояния в популяциях человека и факторов, влияющих на это распределение» (Lilienfeld, 1978). Более расширенное описание дает Frost (1941), который подчеркивает, что «эпидемиология — индуктивная наука, связанная не только с описанием распространения заболевания, но, в равной степени или более, соотносимая с философским содержанием».
Таким образом, информация, полученная при эпидемиологическом исследовании, должна выходить за рамки простого описания распределения болезни в различных популяциях (описательная эпидемиология). Она должна дополнительно (1) указывать этиологию конкретного заболевания путем объединения эпидемиологических данных с информацией других дисциплин, таких как генетика, биохимия, микробиология, социология и т.д. (этиологическая эпидемиология); (2) включать оценку согласованности эпидемиологических данных с гипотезами, разработанными клинически или экспериментально (аналитическая эпидемиология); и (3) служить основой для разработки и оценки профилактических и практических мер в области общественного здравоохранения (экспериментальная эпидемиология).
Исходя из приведенного выше материала, эпидемиологические исследования в пародонтологии должны (1) выполнять задачу по предоставлению данных о распространенности заболеваний пародонта (частота их возникновения) в различных популяциях, а также тяжести таких состояний, то есть суммы патологических изменений; (2) объяснять аспекты, связанные с этиологией и детерминантами этих заболеваний (причины и факторы риска); (3) представлять документы, касающиеся эффективности профилактических и лечебных мероприятий среди населения.
а) Методические проблемы:
1. Методы исследования: системные индексы. Исследование состояния пародонта у человека включает клиническую оценку воспаления десны, регистрацию зондируемой глубины и клинического уровня прикрепления десны, а также рентгенографическую оценку суммарной утраты поддерживающей альвеолярной кости. Разработаны разнообразные индексные системы для описания этих параметров, некоторые из них предназначены исключительно для обследования пациентов в стоматологической практике, другие разработаны для использования в эпидемиологических исследованиях. Содержание систем индексов и дефиниция различных оценок отражают знание этиологии и патогенеза заболеваний пародонта в то время, когда были введены эти индексы, а также понятия, связанные с современными терапевтическими подходами.
В этой статье на сайте не приведен полный перечень всех доступных систем оценки, дано только краткое описание некоторых индексов, которые либо используют в настоящее время, либо могут встречаться в современной литературе. Описание более ранних систем оценки и исторической перспективы их развития изложено Ainamo (1989).
2. Оценка воспаления тканей пародонта. Наличие воспалительного процесса в десне обычно выявляют на основании зондирования, часто в соответствии с принципами системы определения индекса гингивита, изложенного Loe (1967). Согласно этой системе, отсутствие визуальных признаков воспаления в десневой структуре оценивают как 0; незначительное изменение цвета и текстуры — как 1; определяемое визуально воспаление и склонность к кратковременному кровотечению из десневого края сразу после зондирования пародонта вдоль десневого края — как 2; явное воспаление с тенденцией к спонтанному кровотечению — как 3.
Параллельно оценивают индекс накопления налета (Plaque Index System) по шкале от 0 до 3 (Silness, Loe, 1964): отсутствие зубного налета оценивают как 0; зубной налет, обнаруженный после проведения зондирования пародонта вдоль десневого края, — как 1; видимый зубной налет — как 2; обильный зубной налет — как 3. Широко используют упрощенные варианты, такие как гингивальный индекс и индекс зубного налета (Ainamo, Вау, 1975), с помощью которых оценивают наличие/отсутствие воспаления или налета в биномиальном виде (дихотомическая оценка). В таких системах кровотечение из десневого края и видимый налет соответствует 1, а отсутствие кровотечения и отсутствие видимого налета — 0.
Обнаружение кровотечения после зондирования десневого кармана (индекс кровотечения из десневой бороздки) — способ установления поддесневого воспаления, которое характеризуется наличием воспалительного инфильтрата, примыкающего к изъязвленному карману эпителия (Muhlemann, Son, 1971). В приведенной дихотомической системе случаи, когда кровотечение возникает в течение 15 с после зондирования, оценивают как 1.
3. Оценка утраты поддерживающих тканей пародонта. Одним из первых показателей, предоставляющих косвенную информацию об утрате поддерживающих тканей пародонта, был пародонтальный индекс (PI), разработанный в 1950-е годы Russell (1956). До 1980-х годов его наиболее широко использовали при эпидемиологических исследованиях заболеваний пародонта. Его критерии применяют к каждому зубу, и оценка выглядит следующим образом: зуб со здоровым пародонтом оценивают как 0; зуб с гингивитом вокруг части окружности зуба — как 1; зуб с гингивитом по всей окружности зуба — как 2; формирование кармана — как 6; потерю функций из-за чрезмерной подвижности зуба — как 8.
Из-за природы критериев, используемых для определения пародонтального индекса, этот индекс служит «обратимой» системой подсчета очков: после лечения индекс может уменьшиться до 0.
P.S. PI — Periodontal Index.
В отличие от системы пародонтального индекса был предложен индекс болезни пародонта (PDI), разработанный Ramfjord (1959). Это система, предназначенная для оценки деструкции. Определяют утрату прикрепленных тканей вместо глубины кармана, следовательно, индекс имеет «необратимый» характер. Счет в пределах от 0 до 6 обозначает здоровье пародонта или гингивит (0-3) и различные уровни утраты тканей (4-6).
P.S. PDI — Periodontal Disease Index
В современных эпидемиологических исследованиях утрату тканей пародонта оценивают путем измерения с помощью зонда глубины кармана (PPD) и зондируемого уровня прикрепления (PAL — от англ. Probing Attachment Level). PPD определяют как расстояние от десневого края до апикального расположения кончика пародонтального зонда, который вставляют в карман с умеренным усилием. Точно так же PAL, или клинический уровень прикрепления (CAL — от англ. Clinical Attachment Level), определяют как расстояние от ЭЦГ до места локализации кончика зонда. Измерение обычно проводят в нескольких местах вдоль окружности зуба (трансбуккально, лингвально, мезиально и дистально).
Количество зондирований в области зуба варьирует в эпидемиологических исследованиях от двух до шести, в то время как обследование может включать либо все присутствующие зубы (вся полость рта), либо выборку зубов (частичный осмотр полости рта).
P.S. PPD — Probing Pocket Depth.
Carlos и соавт. (1986) предложили систему индексов, которая фиксирует утрату поддерживающих тканей пародонта. Индекс степени и тяжести поражений ткани пародонта (ESI — от англ. Extent and Severity Index) состоит из двух компонентов (двучленный индекс): (1) степень, описывающая часть зубных поверхностей пациента с признаками деструктивного пародонтита, и (2) тяжесть, описывающая количество PAL на пораженных участках, выраженная как среднее значение. Потеря прикрепления >1 мм установлена в качестве критерия оценки участка зуба.
Введение пороговой величины служит двойной цели: (1) выделяет долю зубочелюстной системы, пострадавшей от заболевания, на уровне, превышающем ошибку, присущую клиническим измерениям утраты прикреплений, (2) исключает неповрежденные участки зубов из суммы средних значений утраты прикрепления у отдельного человека. Для того чтобы ограничить количество выполняемых измерений, рекомендовано частичное обследование, включающее срединно-вестибулярную и мезиовестибулярную стороны верхнего правого и нижнего левого квадрантов. Следует подчеркнуть, что система была разработана для оценки кумулятивного эффекта деструктивного заболевания пародонта, а не наличия самого заболевания.
Двучленный индекс облегчает довольно подробное описание моделей утраты прикрепления: К примеру, ESI (90, 2,5) предполагает генерализованную, но довольно мягкую форму деструкции, в которой 90% пострадавших участков зубов имеют в среднем утрату прикрепления 2,5 мм. В противоположность этому, индекс ESI (20, 7,0) описывает тяжелую, но локализованную форму заболевания. Была выполнена проверка разницы между частичной оценкой степени и тяжести заболевания и полной оценкой всех зубов (Papapanou et al., 1993).
4. Рентгенографическая оценка утраты альвеолярной кости. В классических публикациях (Lang, Hill, 1977; Benn, 1990) и недавних сообщениях (Vandenberghe et al., 2010) рассмотрены возможности и ограничения внутриротовой рентгенографии для описания утраты прикрепления тканей пародонта. Рентгенограммы широко использовали в поперечных эпидемиологических исследованиях с целью оценки последствий заболевания пародонта для опорных тканей, а не выявления самого заболевания, а также для обеспечения достоверной оценки степени и тяжести деструктивного пародонтита (Pitiphat et al., 2004).
Рентгенографические оценки были особенно распространены в качестве методов скрининга для выявления пациентов, страдающих от ювенильного пародонтита, а также как средство мониторинга прогрессирования пародонтита в продольных исследованиях. Оценку утраты костной ткани при внутриротовой рентгенографии, как правило, осуществляют путем сопоставления множества качественных и количественных характеристик визуализированной межзубной кости, в том числе (1) наличия интактной твердой пластинки, (2) ширины пародонтальной щели, (3) морфологии альвеолярного гребня (внешний вид «вровень» или «под углом»), (4) расстояния между ЭЦГ и наиболее выступающим уровнем коронки, при котором пространство, занимаемое пародонтальной связкой, представлено нормальной шириной. Пороговое значение утраты костной ткани (расстояние между ЭЦГ и альвеолярным гребнем свидетельствует об утрате костной ткани) колеблется от 1 до 3 мм в различных исследованиях. Рентгенологические данные обычно дают представление о (1) значениях утраты костной ткани для каждого человека (или группы людей) и (2) количестве или доле поверхности зубов по каждому пациенту (или их группе), где утрата костной ткани превышает определенные пороговые значения.
В ранних исследованиях утрату костной ткани часто регистрировали с использованием табличной схемы, где количество утраченной или оставшейся костной ткани определяли в процентах длины корня или зуба (Schei et al., 1959; Lavstedt et al., 1975).
5. Оценка потребности в лечении пародонта. Системы индексов, направленные на оценку потребности в лечении пародонта в больших группах населения, была разработана по инициативе ВОЗ Ainamo и соавт. (1982). Принципы комплексного индекса потребности в лечении пародонта (CPITN — от англ. Community Periodontal Index for Treatment Needs) можно обобщить следующим образом.
1) Зубные ряды делят на шесть секстантов (одна передняя и две задних области зуба в каждой зубной дуге). Необходимость лечения в секстанте регистрируют, когда присутствует два или более зубов, не предназначенных для удаления. Если в секстанте остается только один зуб, он входит в смежный секстант.
2) Измерение с помощью зонда выполняют либо вокруг всех зубов в секстанте, либо вокруг определенных индексных зубов (последний подход рекомендован для эпидемиологических обследований). Для представления секстанта выбирают только самый серьезный показатель.
3) Состояние пародонта оценивают так:
- Код 0 присваивают секстанту при отсутствии карманов, камня или навесов над пломбой и кровоточивости при зондировании.
- Код 1 соответствует секстанту при отсутствии карманов, камня или навесов над пломбой, но наличии кровотечения после легкого зондирования в одной или нескольких десневых единицах.
- Код 2 присваивают секстанту, если нет зубов с карманами более 3 мм, но выявлены сохраняющийся поддесневой зубной камень и налет.
- Код 3 дают секстанту, который содержит зубы с глубокими карманами глубиной 4-5 мм.
- Код 4 присваивают секстанту, который содержит зубы с карманами глубиной 6 мм или более.
4) Потребность в лечении (TN) оценивают в диапазоне от 0 до 4 на основании показателя самого тяжелого состояния пародонта во всей зубочелюстной системе, записанного, как описано выше. Таким образом, TN 0 указывает на отсутствие необходимости в пародонтальной терапии при наличии здоровых десен (код 0), TN 1 — потребность в улучшении гигиены полости рта (код 1), TN 2 — необходимость в удалении зубного камня, снятии навесов, а также улучшении гигиены полости рта (коды 2+3), TN 3 — более значительные потребности в лечении (код 4).
P.S. TN — Treatment Needs.
Этот показатель, хотя он не предназначен для эпидемиологических целей, широко используют. Исследования, основанные на значениях индекса CPITN, часто были единственным источником эпидемиологической информации о состоянии пародонта, особенно в развивающихся странах. Более поздняя модификация индекса, называемого общим пародонтальным индексом (CPI — от англ. Coramunity Periodontal Index; ВОЗ, 1997), уделяет больше внимания оценке состояния пародонта, а не потребности в его лечении. В Глобальном банке данных здоровья полости рта ВОЗ было накоплено значительное количество данных, полученных при использовании CPITN/CPI (Miyazaki et al., 1992; Pilot, Miyazaki, 1994; Petersen, Ogawa, 2005; Petersen et al., 2010).
Они доступны в электронном виде через серверы, поддерживаемые в центрах, сотрудничающих с ВОЗ, — в университетах Ниигата (Япония) и Мальмё (Швеция).
б) Выявление заболеваемости пародонтитом в эпидемиологических исследованиях. Фундаментальной предпосылкой для любой значимой сравнительной оценки распространенности заболевания служит точное определение критериев исследуемого заболевания. К сожалению, для исследования пародонта не было создано единых критериев. В эпидемиологических исследованиях использовали широкий спектр симптомов, включая гингивит, зондирование глубины кармана, клинический (или зондируемый) уровень прикрепления десны и рентгенологическую оценку утраты альвеолярной кости. Пороговые значения, используемые для определения пародонтальных карманов как «глубоких» или «патологических» или клинического уровня прикрепления и оценки альвеолярной кости, сильно варьируют с учетом того, что утрата поддерживающих тканей пародонта уже произошла.
Кроме того, количество пораженных поверхностей зуба, требующих выделения человека как «заболевшего», то есть страдающего от заболевания пародонта, варьировало. Эти несоответствия в определениях неизбежно влияют на данные по распространенности заболевания (Papapanou, 1996; Kingman, Albandar, 2002; Demmer, Papapanou, 2010) и, следовательно, выявление факторов риска (Borrell, Papapanou, 2005). Любой обзор литературы, преследующий цели сравнения распространенности заболевания или заболеваемости в разных популяциях или в разные периоды времени, должен сначала сопоставлять интерпретацию опубликованных данных и в буквальном смысле «расшифровать» их для того, чтобы извлечь соответствующую информацию, которая поддается сравнению. Эти проблемы были решены в литературе, и особое внимание привлекли три конкретных аспекта: (1) способность частичных записей отражать состояние полости рта в целом, (2) использование системы CPITN в исследованиях заболеваний пародонта, (3) определение «заболеваемость пародонтитом» в эпидемиологических исследованиях.
Ясно, что оптимальное исследование состояния пародонта должно включать оценку данных циркулярного зондирования вокруг всех зубов. Тем не менее, в большинстве эпидемиологических исследований по практическим соображениям использовали частичные методики записи. Логическим обоснованием использования частичных исследований было предположение о том, что (1) сокращение времени, необходимого для проведения частичной оценки, приводит к снижению стоимости и лучшей переносимости процедуры пациентом, (2) объем информационных потерь сводится к минимуму при условии, что рассматриваемые сегменты адекватно отражают состояние пародонта всей зубочелюстной системы. Однако попытки точно определить количество информации, утерянной при различных частичных системах записи, сделанные несколькими исследователями (Diamanti-Kipioti et al., 1993; Eaton et al., 2001; Susin et al., 2005a; Kingman et al., 2008), показали, что расхождения между результатами, полученными с помощью частичных и полномерных обследований, могут быть значительными.
Эти исследования обычно содержат данные по параметрам пародонта всех зубов, которые сравнивают со значениями, полученными при оценке подмножества зубов или зубных поверхностей. Их результаты свидетельствуют о следующем.
1. У взрослого населения следует ожидать высокой корреляции между полномерной и частичной оценкой утраты клинического прикрепления десны из-за очевидной симметрии пародонта по средней линии.
2. Рабочие характеристики системы частичной записи непосредственно зависят от фактической распространенности и заболеваемости пародонта в исследуемой группе населения, а следовательно, от возраста испытуемых. Соответственно, чем реже встречается заболевание у населения и чем меньше количество участков, пораженных у каждого человека, тем труднее при частичной записи точно оценить статус пародонта в целом.
3. Оценка состояния пародонта всех зубов обеспечивает большую точность выявления распространенности и тяжести заболевания пародонта в популяции.
Использование системы CPITN в эпидемиологических исследованиях заболеваний пародонта было критически оценено в ряде публикаций (Schurch et al., 1990; Butterworth, Sheiham, 1991; Baelum et al., 1993a,б, 1995; Baelum, Papapanou, 1996; Benigeri et al., 2000). В то время, когда эта система была разработана, считали, что переход от здорового пародонта к пародонтиту следует непрерывной сменой состояний возрастающей тяжести, начиная от здорового пародонта до гингивита, отложения зубного камня, формирования глубоких карманов и деструктивного, прогрессирующего заболевания. Следовательно, лечение главным образом зависело от результатов зондирования глубины кармана — при выборе между консервативными и более сложными хирургическими методами. Как уже было упомянуто, система CPITN была первоначально разработана для скрининга населения с целью определения потребностей в лечении и для успешности профилактических и терапевтических мероприятий.
Система не была предназначена для описания распространенности, степени и тяжести поражения пародонта, и ряд исследований ставит под сомнение пригодность CPITN для таких целей. К примеру, Butterworth и Sheiham (1991) исследовали способность CPITN отражать изменения состояния пародонта у пациентов общей стоматологической практики перед и после соответствующей терапии. Несмотря на существенное улучшение состояния пародонта, то есть уменьшение гингивита, удаление зубного камня и глубоких карманов, оценка по индексу CPITN лишь незначительно улучшилась. Кроме того, по данным обследования сельского населения в Кении Baelum et al. (1993b) опровергли иерархический принцип CPITN, то есть предположение о том, что у зуба с зубным камнем также возникнет кровотечение при зондировании, или что для зуба с глубокими карманами характерны зубной камень и кровотечение. В другой статье результаты обследования полости рта в целом были сопоставлены с данными, полученными с использованием десяти зубных индексов, которые ВОЗ рекомендует для обследования взрослых (Baelum et al., 1993а).
Исследование показало, что методология частичного CPITN серьезно недооценивала более тяжелые состояния пародонта — как распространенности, так и тяжести, будучи не в состоянии выявить значительную часть пациентов с зубодесневыми карманами. И, наконец, изучение взаимосвязи между результатами CPITN и распространенностью и тяжестью клинической утраты прикрепления тканей показало, что баллы CPITN не всегда коррелируют с клиническими результатами утраты прикрепления. Однако индекс, как правило, переоценивает распространенность и тяжесть заболевания у молодых людей и недооценивает клинические параметры у пожилого населения (Baelum et al., 1995). В совокупности указанные выше данные требуют осторожности в интерпретации эпидемиологических исследований, основанных на системах CPITN/CPI.
Как уже было упомянуто, краткое «выявление заболевания» имеет значение для оценки распространенности заболевания, заболеваемости и получения сопоставимых данных у различных групп населения. Используемая в настоящее время классификация заболеваний пародонта была введена на Международном семинаре по классификации заболеваний и состояния пародонта в 1999 году. Она включает восемь основных категорий.
• I. Заболевание десен.
• II. Хронический пародонтит.
• III. Агрессивный пародонтит (AgP — от англ. Aggressive Periodontitis).
• IV. Пародонтит как проявление системных заболеваний.
• V. Некротический пародонтит.
• VI. Абсцессы пародонта.
• VII. Пародонтит, связанный с поражением эндодонта.
• VIII. Пороки развития или приобретенные деформации и состояния.
Согласно приведенной выше схеме, основные формы пародонтита, подробно рассмотренные в этой главе, подпадают под категории II и III — хронический пародонтит и AgP. Хронический пародонтит — более «общая» форма, которая возникает в основном у взрослых и прогрессирует с относительно низкой скоростью. Исходя из этого, степень и тяжесть утраты тканей пародонта в значительной степени соизмеримы с наличием местных этиологических факторов. В отличие от хронического пародонтита, AgP встречается реже. В первую очередь (но не исключительно) его выявляют у молодых, в целом здоровых людей. Заболевание быстро прогрессирует и приводит к существенной утрате прикрепления тканей пародонта, иногда по степени не пропорциональной этиологическому фактору. Важно отметить, что AgP носит семейный характер, то есть, как представляется, есть склонность к заболеванию у родителей, братьев и сестер в одной семье.
Это свидетельствует о генетической предрасположенности и общем воздействии окружающей среды — важных факторах, определяющих заболевание. Тем не менее, ни один из трех главных признаков AgP (системно здоровый пациент, быстрая утрата уровня прикрепления тканей и костной ткани, семейный характер; Lang, 1999) не может облегчить дифференциальную диагностику хронического и AgP при проведении эпидемиологического исследования. Такая ситуация возникает, во-первых, потому что это полностью неспецифическое заболевание. Во-вторых, поскольку необходимо хотя бы два исследования в течение долгого промежутка времени для определения скорости разрушения пародонта. В третьих, потому что это является предметом систематической ошибки сообщаемой пациентом информации и требует развернутой беседы и проверки для подтверждения достоверности сведений. В результате на сегодняшний день существуют очень скудные эпидемиологические данные, полученные в строгом соответствии с критериями основных форм пародонтита. Вместо этого в некоторых исследованиях выявлены данные о распространенности пародонтита с использованием критерия «случай выявления пародонтита», введенного рабочей группой Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC — от англ. Centers for Disease Control) и Американской академии пародонтологии (ААР -от англ. American Academy of Periodontology).
Критерий основан на сочетании зондируемой глубины и оценки клинического уровня прикрепления (Page, Eke, 2007). Выявление заболевания по CDC/ААР не различает хронические и агрессивные формы пародонтита, но определяет:
1) пародонтит тяжелой степени как наличие двух или более межзубных участков с клинической утратой прикрепления 6 мм, причем не на одном и том же зубе, а также наличие, по меньшей мере, одного интерпроксимального участка с глубиной зондирования 5 мм;
2) умеренный пародонтит как наличие двух или более межзубных участков с клинической утратой прикрепления 4 мм на двух или более различных зубах либо двух или более межзубных участка с глубиной зондирования 5 мм, причем не на одном и том же зубе.
Альтернативное двухуровневое определение клинических случаев пародонтита для использования в международных эпидемиологических исследованиях было разработано рабочей группой 5-го Европейского семинара по пародонтологии (Tonetti,Claffey 2005). Она предусматривает определение чувствительности теста (проксимальная утрата прикрепления >3 мм у двух или более не рядом расположенных зубов) и специфичности (проксимальная утрата прикрепления >5 мм у >30% зубов по настоящее время). Первый тест направлен на выявление начальной стадии заболевания, в то время как последний призван отражать пародонтит выраженной степени и тяжести. И, наконец, Demmer и Papapanou (2010) предложили метод дифференциации хронических и агрессивных форм пародонтита в эпидемиологических исследованиях у молодых людей (<35 лет) на основе сочетания возраста и степени/тяжести пародонтита.
В частности, эти авторы предположили, что для людей в возрасте <25 лет наличие двух или более межпроксимальных не соседних участков с потерей прикрепления 4 мм, как минимум, у двух разных зубов, что сопровождается кровотечением при зондировании, означает наличие AgP.
В то же время, чтобы прийти к тому же диагнозу у людей в возрасте от 26 до 35 лет требуется более жесткий порог утраты прикрепления (>6 мм). Другими словами, согласно этой классификации, критерии распространенности поражения и тяжести заболевания пародонта, превышающие вышеуказанные пороговые значения, у молодого человека не совместимы с диагнозом хронического пародонтита, так как де-факто значительная утрата поддерживающих тканей пародонта в начале жизни указывает на быстрое прогрессирование болезни, подтверждая диагноз AgP. Учет возраста не может облегчить дифференциальную диагностику между тяжелым хроническим пародонтитом и AgP у пациента в возрасте старше 35 лет. Оценка данных без прогрессирования заболевания происходит при очередных обследованиях и/или при подтверждении семейного характера заболевания, согласно отчету консенсуса 1999 г. Следовательно, она необходима для того, чтобы различать две формы пародонтита у пациентов пожилого возраста, но целесообразность такого подхода в условиях существующих средств эпидемиологического исследования остается весьма сомнительной.
Учитывая отсутствие всеобщего соглашения в отношении определения пародонтита и непрерывно меняющиеся эпидемиологические подходы, в данном материале мы решили обобщить существующие данные о распространенности и прогрессировании заболеваний пародонта в зависимости от возрастной категории и исследуемых когорт. Таким образом, мы сначала представляем результаты эпидемиологических исследований у взрослых, в том числе исключительно нацеленных на пожилые группы населения, а затем следуют соответствующие результаты, полученные в группах детей, подростков и молодых людей. Эта стратегия была принята, исходя из предположения, что прежние исследования в первую очередь отражали особенности хронического пародонтита, в то время как последние исследования в основном относятся к агрессивным формам пародонтита.
