Анатомия и гистология беззубой челюсти (альвеолярного гребня после удаления зуба)
Альвеолярный отдел берет начало от базальных отделов верхней/нижней челюсти и располагается между наружной поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью нижней челюсти (Pietrokovski et al., 2007). Альвеолярные отделы/ участки формируются параллельно с развитием и прорезыванием зубов и постепенно атрофируются, когда зубы выпадают.
Другими словами, состояние альвеолярных отделов челюстей напрямую связано с наличием или отсутствием зубов. Кроме того, морфологические характеристики альвеолярного отростка связаны с размером и формой зубов, процессами, происходящими во время прорезывания зубов, а также наклоном прорезавшихся зубов. Таким образом, люди с длинными и узкими зубами по сравнению с людьми, которые имеют короткие и широкие зубы, имеют более тонкий альвеолярный отросток, особенно в области передних зубов, и тонкие, иногда фенестрированные щечные кортикальные пластинки кости (рис. 1).
Рисунок 1. Вестибулярная сторона верхней челюсти у взрослого, иллюстрирующая зубной ряд у одного человека с относительно толстым (а) и другого — с относительно тонким (б) биотипом.
Рисунок 2. Вестибулолингвальный гистологический срез альвеолярного отростка. а — Зуб окружен связочным аппаратом (цемент, пародонтальная связка, собственно альвеолярная кость; В — буккальная поверхность, L — латеральная поверхность; б — более значительный объем тканей связочного аппарата. Обратите внимание, что дентин связан с альвеолярной костью через цемент корня и пародонтальную связку. Альвеолярная кость характеризуется содержанием периферических пластинок. Часть кости, обращенную к пародонтальной щели (между пунктирными линиями), называют собственно альвеолярной костью, или костной стенкой альвеолы.
Зуб и окружающие его ткани — цемент корня, пародонтальная связка, костная стенка альвеолы зуба с шарпеевыми волокнами — создают функциональный блок (рис. 2). Следовательно, силы, возникающие, например, во время жевания, передаются от коронки зуба через корень и связочный аппарат к несущим структурам твердых тканей в альвеолярном отростке, где они рассеиваются.
Рисунок 3. а — Клинический вид частично беззубой верхней челюсти. Обратите внимание, что альвеолярный отросток в области отсутствия зубов узок в вестибулонёбном направлении; б — клинический вид полностью беззубой и заметно резорбированной верхней челюсти. Обратите внимание, что резцовые сосочки локализованы в центре гребня. Это признак того, что весь вестибулярный, а также значительная часть нёбного гребня отсутствуют.
Рисунок 4. Вестибулярная сторона препарированного черепа демонстрирует полностью беззубую верхнюю (а) и нижнюю челюсти (б). Видны небольшие сегменты альвеолярного отростка, которые по-прежнему остаются чрезвычайно тонкими в вестибулонёб-ном/язычном направлении.
Потеря зубов и утрата или изменение функций тканей внутри и вокруг альвеолы приведут к ряду адаптивных изменений беззубой части альвеолярного отростка. Подтверждено, что после удаления нескольких зубов и последующего восстановления зубными протезами размер альвеолярного гребня начинает заметно снижаться не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении (рис. 3, 4). Большое долговременное исследование пропорционального уменьшения отростка у 42 пациентов, носящих полные съемные зубные протезы, было представлено Bergman и Carlsson (1985).
Рисунок 5. Вид нижней челюсти сбоку по прошествии 2 дней, 5 лет и 21 года после удаления зубов.
Цефалометрические рентгенографические исследования проводили в цефалостате. Были получены изображения профилей беззубой верхней и нижней челюсти через 2 дня после удаления зуба, а затем через 5 лет и 21 год (рис. 5). Авторы пришли к выводу, что за время наблюдения большая часть твердых тканей альвеолярного гребня была утеряна. Тем не менее существует широкий разброс в степени резорбции кости и количестве сохранившейся костной ткани у больных (Tallgren, 1957, 1966; Atwood, 1962, 1963; Johnson, 1963, 1969; Carlsson et al. 1967).
Рисунок 6. Клинический вид беззубого участка верхней челюсти в области премоляров. а — Премоляры удалены за несколько лет до того, как была оформлена клиническая документация: обратите внимание на наличие вестибулярной инвагинации гребня; б — при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута виден атрофированный участок гребня в вестибулярно-щечном направлении.
Кроме того, после удаления отдельных зубов, гребень на этом участке начинает атрофироваться (рис. 6). Степень такого изменения изучили и представили Pietrokovski и Massler (1967). Авторы имели доступ к 149 стоматологическим моделям (72 — в/ч, 77 — н/ч) в тех случаях, когда один зуб был удален на одной стороне челюсти. Внешние контуры щечного и язычного (нёбного) участка гребня в месте присутствующего зуба и на контралатеральном беззубом участке определяли с использованием профилированного пера и техники визуализации. Результаты представлены в табл. 1.
Сделан вывод, что степень атрофии ткани (твердых и мягких тканей в сочетании) после потери одного зуба была существенной. Наблюдаемая убыль альвеолярного гребня была в 2 раза больше на щечной стороне, чем вдоль язычной и нёбной сторон, при исследовании всех зубов в данных группах. Абсолютные величины потери ткани варьировали в разных группах зубов. В результате такого изменения тканей центр беззубого участка сдвигался в сторону язычной или нёбной стороны гребня. Наблюдения, сделанные Pietrokovski и Massler (1967), были поддержаны выводами, представленными Schropp и соавт. (2003).
Они изучали изменения костных и мягких тканей, которые произошли в течение 12-месячного периода после удаления отдельных премоляров и моляров. Клинические измерения, так же как и на моделях, были сделаны сразу после удаления зуба, а затем через 3, 6 и 12 мес лечения. Отмечено, что щечно-язычное/нёбное соотношение в течение первых 3 мес было снижено на 30%, а через 12 мес беззубый участок потерял, по крайней мере, 50% первоначальной ширины. Кроме того, высота вестибулярной костной пластинки была снижена, и после 12 мес заживления щечный бугор располагался на 1,2 мм апикальнее его язычного/нёбного аналога.
Информация, представленная Pietrokovski и Massler (1967) и Schropp и соавт. (2003), свидетельствует о том, что если альвеолярный отросток включает зуб, имеющий горизонтальную ширину, допустим, 12 мм, то беззубый участок будет шириной лишь 6 мм через 12 мес заживления после удаления зуба. В течение этого 12-месячного интервала 4 мм ткани будет утеряно на вестибулярной, а 2 мм — на язычной стороне участка.
В клиническом исследовании (Sanz et al. 2010; Tomasi et al., 2010) отмечено, что степень ранней (4 мес) атрофии вестибулярной кортикальной пластинки после удаления зуба зависит от ее исходного размера. Таким образом, костные пластинки, которые были <1 мм шириной, потеряли значительно больше (в ширину и высоту), чем пластинки >1 мм шириной.
В этом контексте важно иметь в виду, что вестибулярная кортикальная пластинка в области фронтальных зубов у человека часто (>80% участков) менее 1 мм шириной (Januario et al., 2011; Brant et al., 2011; Nowzari et al., 2012). Следовательно, можно ожидать, что потеря зуба в этой части зубочелюстной системы может привести к заметным изменениям размеров (по горизонтали и вертикали) гребня, что, в свою очередь, может вызвать эстетические проблемы.
Вывод: удаление одного или нескольких зубов вызывает ряд адаптивных изменений в мягких и твердых тканях, что приводит к общему регрессу беззубого участка(ов). Атрофия, как представляется, более выражена с вестибулярной, чем с языч-ной/нёбной стороны гребня.
Следует понимать, что альвеолярный отросток может также подвергаться изменениям в результате процессов, связанных с заболеваниями зубов, такими как острый, хронический и некротический маргинальный пародонтит, так же как и периапикальный пародонтит. Кроме того, травматические повреждения (в том числе при удалении зуба) могут вызвать значительное повреждение альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти.
Степень резорбции была выше вдоль вестибулярной поверхности, чем вдоль язычной или нёбной, хотя абсолютные величины и разница варьировали очень широко на всем протяжении исследуемого участка. Это вызывало сдвиг в центре беззубого альвеолярного гребня по направлению к язычной или нёбной стороне с сопутствующим снижением длины дуги нижней челюсти, так же как и верхней.
Рисунок 7. Рентгенограмма (субтракционная рентгенография) участков удаления, полученная после 3 мес (а), 6 мес (б) и 12 мес (в) заживления. Синий цвет обозначает области образования новой костной ткани. В течение первых 6 мес отложение новой костной ткани было интенсивным. Между 6 и 1 2 мес некоторые участки из вновь образованной кости были реконструированы.
а) Остаточная костная ткань беззубого участка челюсти. Schropp и соавт. (2003) изучали формирование костной ткани в единичных постэкстракционных альвеолах с помощью радиографии. Рентгенограммы исследуемых участков получены с помощью стандартной методики сразу после удаления зуба, а затем через 3, 6 и 12 мес после заживления (рис. 7). Отмечено, что в течение первых нескольких месяцев происходила некоторая потеря костной массы (по высоте) в альвеолярной области гребня. Большая часть прироста костной ткани в альвеоле отмечена в течение первых 3 мес. Зарегистрирован дополнительный прирост в альвеоле между 3 и 6 мес. В интервале от 6 до 12 мес вновь образованная костная ткань, очевидно, перестраивалась, и количество минерализованной ткани было снижено.
Другими словами, на более поздних этапах заживления альвеолы небольшое количество минерализованной ткани, возможно, оставалось в центре беззубого участка.
Рисунок 8. Гистологические секции беззубого участка, полученные из области премоляров верхней челюсти человека. а — Маргинальная часть гребня (Г) защищена кортикальным слоем, состоящим из пластинчатой кости, в то время как центральная часть образована губчатой костью (ГК); б — губчатое вещество кости характеризуется трабекулами минерализованной костной ткани (Т) в костномозговых (КМ) полостях.
Лишенную зубов костную часть альвеолярного гребня у людей изучали с помощью биопсии, забирая биоптаты из дистальных участков челюсти (Lindhe et al., 2012). Периферические границы гребня были выстланы плотной кортикальной костью. Центральные участки содержали губчатую кость и включали трабекулы, состоящие в основном из пластинчатой кости (рис. 8, а). Трабекулы, локализованные в костном мозге, варьировали по форме и часто имели бессистемную ориентацию. В костном мозге преобладали адипоциты, сосудистые структуры и рассеянные воспалительные клетки. Твердая ткань гребня состояла из смеси минерализованной костной ткани (60%), костного мозга (20%), а также волокнистой ткани (15%) (рис. 8, б).
Рисунок 9. Схематичные рисунки, демонстрирующие классификацию резидуальных форм челюсти (а) и состояние костной ткани челюсти (б).
б) Классификация сохранившейся костной ткани. Основываясь на объеме сохранившейся минерализованной кости, лишенные зубов участки в соответствии с данными Lekholm и Zarb (1985) можно разделить на пять групп (рис. 9). В группах А и В присутствует достаточное количество ткани гребня, в то время как в группах С, D и Е очень мало твердых тканей. Lekholm и Zarb (1985) также классифицируют «качество» кости в беззубом участке. Классы 1 и 2 характеризуются местоположением, в котором стенки участка (кортикальные пластинки) имеют малые толщину и объем костного мозга. Относительно тонкие стенки кортикальной кости граничат с участками, принадлежащими к классам 3 и 4, где находится значительное количество губчатой (спонгиозной) кости, трабекул пластинчатой кости и костного мозга.
