Техника остеотомии верхней челюсти. Операции на нижней челюсти
При выраженном сужении верхней челюсти, даже в случаях его полной коррекции на первом этапе, целесообразно операцию дополнить остеотомией срединного нёбного шва. Для этого проводится пропил на всю толщину нёбной пластинки на уровне премоляров и моляров. Этот прием позволит в будущем предупредить тенденцию к сужению верхнего зубного ряда.
В случаях проведения остеотомии верхней челюсти у пациентов с дистальным прикусом возникает необходимость в резекции костной стенки бугра верхней челюсти или остеотомии крыловидного отростка. Это позволяет создать место для дистального перемещения фрагмента челюсти.
При удлинении верхней челюсти, проявляющейся чаще в виде «десневой улыбки», может потребоваться резекция полоски кости по периметру верхнечелюстной пазухи. Ширина резецируемой полоски должна соответствовать требуемой величине внедрения верхнего зубного ряда.
При открытом в переднем отделе прикусе резекции подлежат только дистальные отделы костных стенок пазухи. Форма и размеры резецируемого клина кости должны соответствовать межокклюзионной щели.
При укорочении верхней челюсти после низведения мобилизованного фрагмента между костными раневыми поверхностями может помещаться имплантат или трансплантат, предупреждающий его смещение.
При выдвижении верхней челюсти происходит значительное изменение профиля: устраняется уплощенность лица. Выдвигается верхняя губа, разглаживаются носогубные складки. Кончик носа приподнимается и становится вздернутым.
При смещении верхнечелюстного фрагменту кверху происходит укорочение передней высоты лица, точнее, ее средней и нижней трети. Максимальные изменения затрагивают нос: происходит расширение крыльев носа, его кончик приподнимается, заостряется носогубный угол. При низведении верхнечелюстного фрагмента происходят обратные изменения.
Дистальное перемещение фрагмента верхней челюсти приводит к устранению выстояния верхней губы, опущению и округлению кончика носа.
Операции на нижней челюсти
Исторически сложилось так, что проведение реконструктивных операций на нижней челюсти по поводу сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий является приоритетным вопросом челюстно-лицевои хирургии.
На протяжении более чем двух веков было предложено несколько десятков вариантов методик выполнения таких операций. В последние десятилетия в связи со значительными успехами ортодонтии задачи, стоящие перед хирургом, значительно упростились. Это связано с расширением возможностей аппаратурного перемещения зубов и выравнивания зубных рядов. Благодаря этому, задача хирурга, по большей части, сводится к перемещению и сопоставлению в правильном соотношении выровненных зубных рядов. По нашим данным, в настоящее время количество операций по перемещению фрагмента зубного ряда существенно сократилось. Так, за период с 1987 по 1998 г., когда ортодонтическая подготовка с использованием современной несъемной аппаратуры проводилась лишь в единичных случаях-, частота выполнения фрагментарной остеотомии составляла 11,54%. С 1998 г. по настоящее время, когда более чем у 80% пациентов проводится полноценное ортодонтическое лечение несъемной техникой, доля операций по перемещению фрагмента зубного ряда составляет лишь 2,6%.
В соответствии с современными высокими эстетическими требованиями все большее значение приобретают методики операций, выполняемых внутриротовым доступом. В своей практике мы придерживаемся следующего принципа: операция должна проводиться из внутриротового доступа во всех случаях, когда это возможно.
Нами проведен анализ результатов 90 операций остеотомии нижней челюсти по поводу аномалий прикуса, выполненных на базе клиники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ и отделения пластической хирургии Санкт-Петербургского института красоты за период с октября 1998 по октябрь 2005 г.
Мы использовали две методики сагиттальной остеотомии нижней челюсти: в области углов (по Dal Pont) — 53 операции, в области ветвей (по Obwegeiser) — 34 операции. В трех случаях эти операции комбинировались с двух сторон.
Для проведения операций можно использовать доступ вдоль переднего края ветви нижней челюсти с продлением по нижнему своду преддверия рта. Другой вариант — пародонтальный доступ, продленный в ретромолярную область. Помимо этого, при выполнении операции по Obwegeiser можно воспользоваться углообразным доступом, аналогичным используемому для удаления ретенированных третьих нижних моляров.
Скелетирование внутренней поверхности ветвей челюсти в обоих случаях идентично: выше нижнечелюстного отверстия до заднего края ветви. Обнажение наружной поверхности существенно отличается. При операции по Dal Pont отслаивается надкостница до нижнего края тела челюсти в его дистальных отделах. Методика Obwegeiser предполагает диссекцию в области ветви и угла.
Обе методики предполагают проведение распила компактной пластинки на внутренней поверхности ветви выше нижнечелюстного отверстия, а далее — вдоль переднего края ветви нижней челюсти. Задний край ветви расщепляется с помощью остеотома. Разница состоит в уровне рассечения наружной компактной пластинки. При операции по Dal Pont распил проводится вертикально вниз по направлению к нижнему краю челюсти, который также расщепляется посредством остеотома. Операция по Obwegeiser предполагает проведение линии остеотомии в горизонтальном направлении до заднего края ветви челюсти.
Таким образом, разница заключается в протяженности зоны расщепления челюсти: при операции по Dal Pont — область ветви и угла челюсти, по Obwegeiser — только область ветви.
При обеих методиках плоскость расщепления должна проходить кнаружи от нижнечелюстного канала, что выгодно отличает эти методики от других операций, проводимых в области угла и тела челюсти.
Для проведения остеосинтеза мы используем мини-пластинки. При операции по Dal Pont они накладываются вдоль наружной косой линии (linea mylohyoidea) в области моляров. При вмешательстве по Obwegeiser — вдоль переднего края ветви челюсти.
Для сравнения методик рассматриваемых операций мы использовали следующие критерии:
— удобство выполнения операции;
— частота возникновения послеоперационных осложнений;
— осложнения позднего послеоперационного периода.
