Комбинированное лечение аномалий прикуса. Варианты исправления прикуса у подростков
Вопрос об оптимальном возрасте для проведения реконструктивных операций на челюстях активно обсуждается в специальной литературе. Диапазон мнений необычайно широк: от проведения операций в раннем детском возрасте с момента обнаружения аномалии (вплоть до новорожденных) до ожидания завершения роста челюстей (старше 16-25 лет).
Нам представляется, что показания к проведению таких операций следует определять дифференцированно. Одна категория пациентов — дети и подростки с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, тяжелыми посттравматическими и послеоперационными деформациями челюстей. В таких ситуациях хирургическое вмешательство должно проводиться по факту обращения пациента и его родителей к врачу. Главная цель такого подхода — устранение функциональных нарушений и создание условий для нормализации дальнейшего роста лицевых структур. При этом лечение, как правило, осуществляется в нескольких этапов.
Классическим примером такого подхода является реабилитация детей с врожденными незаращениями губы, альвеолярного отростка и нёба. Так, первый этап операции проводится уже в возрасте трех месяцев — хейлопластика (устранение незаращения губы). Второй этап — веллопластика (устранение незаращения мягкого неба) — в 6 месяцев. Третий этап — палатопластика (коррекция дефекта твердого нёба) — до 3-4 лет. Четвертый — устранение ороназального сообщения в области альвеолярного отростка — в 12-13 лет. Завершающий этап — корригирующие операции, в том числе восстановление формы носа — после 16-18 лет. На протяжении всего периода роста лица пациент подлежит диспансерному наблюдению и лечению у ортодонта с регулярной заменой используемых ортодонтических конструкций.
Совершенно другой подход применяется у пациентов с несоответствием соотношения челюстей. Каких-то резких функциональных нарушений, создающих серьезные препятствия для жизнедеятельности, как правило, не возникает. Более того, даже функция жевания зачастую оказывается компенсированной. При этом идеология поэтапной реабилитации становится несостоятельной. В таких случаях планирование лечения должно быть рассчитано на достижение стабильного результата после первого и единственного оперативного вмешательства. Проще всего этот вопрос решить у пациентов по завершении роста.
При сохранении потенциала роста лечение возможно, но его планирование требует особой тщательности. Мы полагаем, что остеотомия нижней челюсти в области тела, угла или ветви не может серьезным образом сказаться на ее росте.
Через 6 месяцев после операции удалены элементы несъемной ортодонтической техники, установлены несъемные ретейнеры (8-13). Через 12 месяцев после остеотомии запланировано удаление мини-пластинок и зачатков 38 и 48-го зубов. Результат лечения этого пациента можно счесть дискуссионным. При пристальном рассмотрении могут появиться вопросы к качеству как хирургического, так и ортодонтического лечения, стабильности достигнутого результата. Но главный вопрос — вопрос о правильности планирования и определения возрастных показаний к проведению хирургического лечения.
Какие альтернативные варианты могут быть у данного пациента? Первый вариант: дождаться окончания роста. Но это потребует ношения ортодонтическои аппаратуры еще в течение 2-3 лет, что в свете длительного предоперационного ортодонтического этапа крайне затруднительно. Другой путь — снять аппаратуру на несколько лет с тем, чтобы повторно установить ее перед операцией — всегда связан с серьезными организационными и психологическими проблемами.
Второй вариант: проведение операции не на нижней, а на верхней челюсти, как это рекомендуют некоторые авторы. Но в этом случае, скорее всего, может потребоваться повторное хирургическое вмешательство еще и на нижней челюсти. При этом будет необходима установка ортодонтической аппаратуры перед второй операцией.
Избранный нами план лечения позволил сопоставить челюсти в правильном соотношении при сохранности зон роста. Сохраняющаяся после операции избыточная активность роста нижней челюсти жестко контролировалась с помощью ортодонтическои аппаратуры. До тех пор пока мы не научились эффективно подавлять рост нижней челюсти, другого способа завершить лечение в этом возрасте, по нашему мнению, нет.
Остеотомия верхней челюсти неизбежно приводит к травме ее основных зон роста: крыловидно-верхнечелюстного шва и перегородки носа. После операции рост в переднезаднем направлении существенно замедляется, хотя вертикальное перемещение может иметь место. Мы полагаем, что последний факт связан с действием межчелюстных эластиков на этапе создания окклюзионных контактов.
Определение потенциала роста на основе паспортного возраста или сроков прорезывания зубов (зубной возраст) является недостаточно точным. Гораздо более точно оно может осуществляться на основании боковой телерентгенограммы по состоянию тел позвонков шейного отдела позвоночника или на основании рентгенограммы кистей.
