Новообразования центральных дыхательных путей могут быть злокачественные и доброкачественные (блок 1). Злокачественные новообразования у взрослых доминируют и встречаются намного чаще доброкачественных.
Это могут быть как первичные новообразования с локальной инвазией в дыхательные пути, так и метастатические. Доброкачественные новообразования дыхательных путей чаще встречаются у детей и взрослых молодого возраста. Опухоли центральных дыхательных путей проявляют себя симптомами обструкции — хроническим кашлем, рецидивирующими инфекциями и кровохарканьем. Одышка появляется только при больших размерах новообразования, когда оно в значительной степени перекрывает просвет.
а) Вторичные злокачественные опухоли. Вторичные злокачественные опухоли дыхательных путей являются результатом местной инвазии или метастатического распространения другой первичной опухоли. Местная инвазия в дыхательные пути характерна для злокачественных опухолей щитовидной железы, пищевода, легкого или гортани.
КТ-признаки прямой инвазии в трахею включают внутрипросветный объем вблизи первичной опухоли, деструкцию хряща и образование фистулы (рис. 1 и 2). Часто метастазирующими в дыхательные пути опухолями являются опухоли молочной железы, колоректальной области, почек, легких, яичников, щитовидной железы, матки, яичек, меланомы и саркомы.
Рисунок 1. Пациент 50 лет с анапластическим раком щитовидной железы, прорастающим в трахею. На аксиальной (А) и фронтальной (B) томограммах показано мягкотканное образование (большие стрелки) вблизи трахеи. Образование прорастает в трахею, вызывая сужение ее просвета (маленькие стрелки)
Рисунок 2. Пациент 60 лет, страдающий раком пищевода и трахеопищеводным свищом. На аксиальных томограммах в режиме легочного (А) и медиастинального (B) окна показано сообщение (большая стрелка) между задней стенкой трахеи и пищеводом. Обратите также внимание на мягкотканное образование, окружающее пищевод (маленькие стрелки). (C) На сагиттальной томограмме показано сообщение (большая стрелка) между трахеей и пищеводом и объемное образование, окружающее пищевод (маленькие стрелки)
При КТ гематогенные метастазы выглядят как внутрипросветные узлы или эксцентричное утолщение стенки дыхательных путей мягкотканной плотности с контрастным усилением (рис. 3).
Рисунок 3. Метастатическое поражение центральных дыхательных путей. (А и B) Пациент 60 лет с метастазами рака прямой кишки. На фронтальной томограмме (А) показано мягкотканное образование (черная сплошная стрелка) трахеи. Обратите внимание на постобструктивный ателектаз (черная контурная стрелка) левой верхней доли и множественные узелки (белые стрелки) в паренхиме легкого. (B) На сагиттальной томограмме показано мягкотканное образование в независимой стенке трахеи (большая стрелка) и второе образование (маленькие стрелки) в зависимой стенке трахеи. (C и D) Пациентка 48 лет с метастазами рака молочной железы. На аксиальных томограммах в режиме легочного (C) и медиастинального (D) окна показано округлое мягкотканное образование (стрелки) в левом главном стволовом бронхе
б) Первичные злокачественные опухоли. Сквамозноклеточная карцинома (СКК) является самой частой первичной опухолью трахеи, которая преимущественно встречается у мужчин (М:Ж, 2-4:1) в возрасте 50-60 лет. Чаще эти опухоли развиваются у курильщиков. Почти у 40% пациентов с СКК трахеи развиваются и другие связанные с курением опухоли, например опухоли головы и шеи, легких.
СКК имеет тенденцию к местному распространению. При распространении в пищевод часто формируются трахеопищеводные свищи (ТПС). КТ-признаки СКК включают полиповидное внутрипросветное образование мягкотканной плотности с неровными или дольчатыми границами. СКК при ПЭТ характеризуется высокой метаболической активностью.
Аденоидно-кистозная карцинома (АКК) — вторая по частоте злокачественная опухоль, источником которой являются слюнные железы. Эти опухоли не связаны с курением и не имеют половой предрасположенности, чаще развиваются в более молодом по сравнению с СКК возрасте (четвертое десятилетие жизни). АКК выглядит как внутрипросветное объемное образование, локализующееся в основном в трахее и главных бронхах, вызывающее циркулярное утолщение стенки и имеющее тенденцию к инфильтративному росту вдоль подслизистого слоя стенки.
АКК отличается более медленным по сравнению с СКК ростом и менее выраженной тенденцией к местной инвазии. При КТ она выглядит как хорошо отграниченное мягкотканное образование, инфильтрирующее стенку дыхательных путей, а на более поздней стадии и окружающую клетчатку средостения. Циркулярное утолщение стенки может вызывать ограниченный стеноз просвета, который лучше всего видно на фронтальных и сагиттальных МПР изображениях. При ПЭТ опухоль также характеризуется высокой метаболической активностью.
Третья по частоте злокачественная опухоль — это мукоэпидермоидная карцинома (МЭК). Источником МЭК являются малые слюнные железы слизистой трахеобронхиального дерева. Чаще эти опухоли встречаются в возрасте младше 40 лет. По сравнению с СКК и АКК они обычно развиваются дистальней, чаще всего в долевых и сегментарных бронхах. При КТ МЭК выглядят как овальное или дольчатое эндобронхиальное образование, в небольшой степени накапливающее контраст (дифференциальный диагноз с карциноидом).
Карциноидные опухоли — это редкие нейроэндокринные новообразования, включающие опухоли с низким злокачественным потенциалом (типичные карциноиды), промежуточным потенциалом (атипичные карциноиды) и высокозлокачественные мелкоклеточные карциномы. Как и МЭК, карциноидные опухоли чаще встречаются в четвертом десятилетии жизни. Карциноиды—это самые частые эндобронхиальные опухоли детского возраста.
Они могут продуцировать гормоны и нейроамины (например, адренокортикотропный гормон, серотонин, соматостатин), однако чаще эти опухоли проявляются не гормональными симптомами, а симптомами обструкции дыхательных путей, включающими хронический кашель, рецидивирующие инфекции и кровохарканье.
На КТ карциноид выглядит как округлое, с ровными контурами, внутрипросветное или дольчатое образование, которое может содержать кальцинаты (рис. 4). При ПЭТ карциноид может иметь низкую метаболическую активность. Другими методами лучевой диагностики этих опухолей являются сцинтиграфия с рецептором к соматостатину и с меченым радиоизотопом аналогом соматостатина (октреотид).
Рисунок 4. Пациентка 48 лет, страдающая карциноидом. На аксиальной томограмме показано дольчатое мягкотканное образование (стрелка), вызывающее проксимальную обструкцию правого верхнедолевого бронха (положительный симптом бронха)
в) Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли дыхательных путей встречаются реже злокачественных и составляют только 2% всех новообразований легких. При КТ доброкачественные опухоли выглядят как новообразования, расположенные в просвете трахеобронхиального дерева без признаков местно-инвазивного роста или отдаленного метастазирования. Некоторые из этих опухолей имеют типичные признаки, что помогает выявить их при КТ (табл. 5).
Самыми распространенными доброкачественными новообразованиями центральных дыхательных путей являются сквамозноклеточные папилломы и гамартомы. Сквамозноклеточные папилломы могут быть единичными или множественными. Одиночные папилломы чаще локализуются в гортани и бронхах, реже в трахее, у взрослых мужчин эти опухоли связаны с курением. Множественные папилломы, известные также, как ларинготрахеальный папилломатоз, связаны с инфекцией вируса папилломы человека (6 и 11 типа). Заражение обычно происходит при рождении, что ведет к значительной частоте заболевания в раннем детском возрасте.
При КТ папилломы выглядят как дольчатые узелковые образования на ножке, расположенные в просвете дыхательных путей, не имеющие кальцинатов или жирового компонента (рис. 5). При вовлечении легких папилломатоз характеризуется множественными легочными узелками преимущественно в задних отделах легких, которые могут кавитировать. Легочные очаги могут подвергаться злокачественной дегенерации, поэтому требуют динамического наблюдения.
Рисунок 5. Пациентка 72 лет с папилломой трахеи. (А) На аксиальной томограмме в режиме медиастинального окна состояние верхней части трахеи оценить сложно в связи с наличием множественных полосовидных артефактов. (В) В режиме легочного окна дольчатое образование трахеи визуализируется лучше
Гамартомы — это опухоли, состоящие в разных пропорциях из жировой, хрящевой, фиброзной ткани и эпителиального компонента. Обычно эти опухоли развиваются в паренхиме легких, в дыхательных же путях самой частой локализацией являются сегментарные бронхи. При КТ они выглядят как хорошо отграниченные образования размерами от нескольких миллиметров до 2-3 см (рис. 6). Гиподенсные и гиперденсные участки в толще опухоли могут представлять собой жировую ткань и кальцинаты.
Рисунок 6. Пациентка 72 лет с гамартомой трахеи. На аксиальных томограммах в режиме легочного (А) и медиастинального (B) окна видно округлое полиповидное мягкотканное образование (стрелки), исходящее из левой задней стенки трахеи, без признаков инвазии в окружающие ткани. (B) В режиме медиастинального окна в толще образования определяется жировая ткань плотностью -82 HU. (C) Виртуальная бронхоскопическая картина опухоли
Липомы составляют менее 0,1% доброкачественных опухолей легких. При КТ они выглядят как четко ограниченные внутрипросветные образования низкой плотности, часто сопровождающиеся признаками бронхиальной обструкции, например ателектазом или постобструктивным пневмонитом.
Миобластомы — редкие доброкачественные новообразования, обычно развивающиеся в области головы и шеи и очень редко — в центральных дыхательных путях. Чаще эти опухоли обнаруживаются у женщин на четвертом десятилетии жизни. При КТ чаще всего они выглядят как полиповидные внутрипросветные образования мягкотканной плотности, сопровождающиеся признаками бронхиальной обструкции.
Шванномы — редкие нейрогенные опухоли из шванновских клеток оболочек нервов. При КТ они выглядят как четко ограниченные образования мягкотканной плотности с выраженным контрастным усилением.
Лейомиомы чаще обнаруживаются в бронхах и реже в трахее. При КТ это овальные образования, характеризующиеся легким контрастным усилением, которым могут сопутствовать постобструктивные изменения.
Помимо опухолей в дыхательных путях могут обнаруживаться образования, напоминающие опухоли. Самым частым таким образованием являются слизь (рис. 7). В большинстве случаев слизь отличается от опухоли наличием в ее толще пузырьков воздуха низкой плотности, локализацией в гравитационно-зависимой части просвета и изменением положения после кашля. Однако если слизь имеет густую консистенцию и плотно прикреплена к стенке, отличить ее от опухоли бывает сложно. Если при обследовании в динамике образование сохраняется, для дифференциальной диагностики рекомендуется бронхоскопия.
Рисунок 7. (А и B) Слизистый секрет у пациентки 50 лет. На аксиальной (А) и сагиттальной (B) томограммах показано мягкотканное образование (стрелки) в гравитационно-зависимой части просвета трахеи (B), продолжающееся в правый главный бронх (А). (C и D) На аксиальных томограммах пациента 44 лет определяется образование мягкотканной плотности с пузырьками воздуха (стрелки) в гравитационно-зависимом сегменте просвета правого главного бронха (C), вызывающее обструкцию бронха (D)
Другими напоминающими опухоли состояниями являются бронхолитиаз, остеопластическая трахеобронхопатия, амилоидоз и очаговая инфекция. Эти состояния обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
