Выделяют несколько типов инфекций, которые могут поражать центральные дыхательные пути. Здесь мы обсудим самые частые из таких инфекций, которые могут приводить к короткосегментарному стенозу,—эндобронхиальный туберкулез (ЭБТБ), склерома и грибковые инфекции.
ЭБТБ — это инфекция трахеобронхиального дерева, вызванная М. tuberculosis. Бронхиальный стеноз обнаруживается у 68% пациентов с ЭБТБ в острую стадию заболевания и у 90% пациентов с хроническим процессом. Чаще всего поражается правая верхняя доля и правый главный бронх. ЭБТБ сопутствует туберкулезному поражению паренхимы у 10-40% пациентов с туберкулезом легких.
Заболевание имеет различные клинические проявления в зависимости от локализации процесса, его распространения и стадии болезни. Дыхательные симптомы обычно неспецифичны и включают хронический кашель, который не отвечает на противокашлевые препараты и прогрессирует в течение нескольких месяцев. Иногда пациенты могут жаловаться на бронхорею, кровохарканье и боль в груди. Исследование мокроты обладает различной информативностью, а при ФИЛ часто обнаруживается рестриктивный характер изменений.
Признаки патологических изменений на рентгенограммах выявляются менее, чем у 10% пациентов, поэтому основным методом диагностики является КТ, которая позволяет обнаружить и оценить выраженность очагового долевого или сегментарного бронхиального стеноза, выявить вторичный коллапс, повышенную воздушность или обструктивную пневмонию (рис. 1). Картина «дерева в почках» в пределах одной доли является признаком бронхогенной диссеминации инфекции.
Рисунок 1. Восьмилетний пациент с первичным туберкулезом. (А) На рентгенограмме в задне-передней проекции определяется затемнение (стрелка) в правой верхней доле. На фронтальной (B) и аксиальной (C) томограммах отмечается сужение (стрелки) правого главного бронха и затемнение правой верхней доли (звездочки)
КТ также является методом планирования бронхоскопии и биопсии, которая в свою очередь обеспечивает возможность постановки точного диагноза.
Склерома — это хроническое гранулематозное заболевание верхних дыхательных путей, вызываемое грамотрицательной бактерией Klebsiella rhinoscleromatis. Инфекция передается воздушно-капельным путем и обычно начинается с носа, откуда может распространяться на гортань, глотку и трахею. Инфекция характеризуется медленным прогрессированием в течение многих лет и периодами обострения и ремиссий. Она часто встречается в зонах с тропическим и субтропическим климатом в странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки.
Назальные и фарингеальные склеромы чаще встречаются у мужчин, тогда как ларинготрахеальные склеромы — у женщин, возраст пациентов варьирует в пределах 20-40 лет. Ларинготрахеальная склерома в фиброзной стадии обычно обнаруживается в подскладочной области. Типичными симптомами являются обструкция и деформация носа, а также носовые кровотечения. Наиболее частым рентгенологическим признаком является симметричный или асимметричный циркулярный подскладочный стеноз с распространением в трахею и бронхи. КТ в таких случаях позволяет сузить круг дифференциальной диагностики, однако для исключения других причин стеноза, как правило, требуется биопсия.
Эндобронхиальным грибковым инфекциям до сих пор уделяется недостаточно внимания. Колонизация грибами дыхательных путей зависит от факторов внешней среды и состояния организма хозяина. Факторами риска считаются продленная механическая вентиляция легких, лечение кортикостероидами и трансплантация легких. Самыми распространенными возбудителями этих инфекций в порядке убывания частоты являются Aspergillus spp., Coccidioides immitis, грибы из группы зигомикоза, Candida spp., Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum.
Грибы рода Aspergillus являются повсеместно распространенными плесневыми грибами (рис. 2). Это самые частые колонизаторы дыхательных путей у пациентов с иммунодефицитом. Выделяют четыре различных типа инфекций дыхательных путей, вызванных Aspergillus. Самым частым вариантом у иммунокомпетентных пациентов является внутриполостная аспергиллема. Наиболее важным предрасполагающим фактором является наличие полости в легком, например, при туберкулезе или саркоидозе. Заболевание нередко протекает бессимптомно, а самым частым симптомом является повторяющееся кровохарканье.
Рисунок 2. Пациентка 40 лет с аспергиллезом. На аксиальной (А) и сагиттальной (B) томограммах видны цилиндрические бронхоэктазы, эндобронхиальные слизистые скопления и крупный участок консолидации в заднем сегменте правой верхней доли. Такое сочетание признаков типично для аллергического бронхолегочного аспергиллеза
При рентгенографии и КТ в таких случаях видна полость, содержащая мягкотканное образование (грибковый шар), являющийся источником характерного симптома воздушного полумесяца. Когда аспергиллема полностью заполняет полость, ее легко ошибочно принять за карциному. Аллергический бронхолегочный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности на грибы Aspergillus, характеризующуюся избыточной продукцией слизи, нарушением мукоцилиарного клиренса и образованием слизистых пробок. Основным предрасполагающим фактором является бронхиальная астма.
Пациенты жалуются на повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания, невысокую лихорадку, кашель, повышенное выделение мокроты и боль в груди. При КТ видны трубчатые слизистые пробки, заполняющие сегментарные и субсегментарные бронхи, с типичным центральным распределением и чаще в верхних долях. Обструкция дыхательных путей может вести к развитию ателектаза и появлению зон консолидации. При длительном сохранении обструкции в таких бронхах у 30% пациентов появляются кальцинаты.
Трахеобронхиальный аспергиллез часто встречается у пациентов, перенесших трансплантацию легких, а также при других типах иммунодефицита, например у реципиентов солидных органов, пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями и пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клиническая картина в таких случаях включает прогрессирующую одышку, кашель и кровохарканье. Иногда вместе с мокротой отделяются внутрипросветные слизистые пробки. Выделяют различные типы аспергиллезного трахеобронхита.
При обструктивном бронхиальном аспергиллезе просвет дыхательных путей заполняется вязкими слизистыми пробками, при этом воспаление или инвазия слизистой оболочки выражены минимально. При язвенных формах имеет место местная инвазия слизистой оболочки. Наконец, псевдомембранозный трахеобронхит характеризуется распространенными воспалением и инвазией трахеобронхиального дерева с формированием на поверхности слизистой мембран, состоящих из некротического дебриса и гиф гриба Aspergillus. При КТ признаки аспергиллезного трахеобронхита выявить непросто.
Они могут включать перибронхиальное утолщение, небольшие эндобронхиальные узелки и равномерное или неравномерное сужение просвета бронхов. Эти признаки неспецифичны, поэтому для постановки диагноза, как правило, выполняется бронхоскопия. Инвазивный аспергиллез дыхательных путей составляет до 10% всех случаев этой инфекции. Он часто развивается у пациентов с нейтропенией и СПИДом. Инвазивный аспергиллез обычно ведет к появлению перибронхиальных зон консолидации.
При рентгенографии типичной картиной являются односторонние или двусторонние пятнистые зоны консолидации, тогда как при КТ это центрилобулярные узелковые затемнения и перибронхиальные консолидации, окруженные зоной уплотнения типа матового стекла (симптом гало).
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
