а) Бронхолитиаз. Под бронхолитиазом понимается наличие кальцифицированных или оссифицированных элементов в просвете дыхательных путей. Чаще всего это состояние связано с эрозией и экструзией расположенного вблизи кальцифицированного лимфоузла, обычно на фоне хронического некротизирующего гранулематозного процесса.
Другие менее распространенные причины включают (1) аспирацию костного фрагмента или эндобронхиальную кальцификацию длительно находящегося в просвете инородного тела, (2) эрозию и экструзию кальцифицированной бронхиальной хрящевой пластинки и (3) миграцию кальцифицированного материала в бронх из отдаленного источника, например плевральной бляшки или почки через нефробронхиальную фистулу. Самыми частыми симптомами бронхолитиаза являются непродуктивный кашель, кровохарканье и рецидивирующие инфекции.
В некоторых случаях с мокротой может выделяться кальцифицированный материал (литоптизис), что упрощает постановку диагноза. Редкие осложнения включают бронхопищеводные и бронхоаортальные фистулы. На рентгенограмме чаще можно видеть признаки обструкции, слизистые пробки и бронхоэктазии, чем сами кальцифицированные элементы, особенно если они небольшие. Возможным непрямым признаком бронхолитиаза на рентгенограмме может быть исчезновение или изменение расположения ранее выявленного фокуса кальцификации при исследовании в динамике.
При КТ эндобронхиальным и перибронхиальным кальцинатам могут сопутствовать признаки обструкции — ателектазы, бронхоэктазы, слизистые пробки и признаки обструктивного пневмонита. Для дифференциальной диагностики эндобронхиальных и перибронхиальных кальцинатов используется МПР в режиме костного или широкого окна (например, WL 300 HU, WW 1800-2000 HU).
б) Антракофиброз. Бронхиальный антракофиброз (БАФ) — это редкое заболевание дыхательных путей неизвестной этиологии. БАФ характеризуется воспалительным сужением просвета дыхательных путей, связанным с накоплением в подслизистом слое антракоидного материала (от греч. anthrakos, уголь). БАФ чаще встречается в странах Азии и более характерен для некурящих женщин. БАФ связывают с инфекцией Mycobacterium tuberculosis и вдыханием продуктов сгорания топлива.
Симптомы заболевания неспецифичны и включают кашель, одышку и боль в груди. При КТ вызванные БАФ стенозы обычно носят многоочаговый характер (от одного до пяти сегментов) и нередко обнаруживаются с обеих сторон (сегментарные или долевые). Трахея и главные бронхи обычно остаются интактными. Сопутствующие изменения включают ателектазы, консолидации, интерстициальные изменения и кальцифицирующую или некальцифицирующую лимфаденопатию. Чаще всего поражается правая средняя доля, за которой следуют правая верхняя и левая верхняя доли.
Однако рентгенологические признаки неспецифичны и не позволяют надежно дифференцировать БАФ с бронхогенным раком и туберкулезом, поэтому окончательный диагноз обычно ставится на основании бронхоскопии и биопсии.
в) Инородные тела. Аспирация инородных тел чаще всего встречается в детском возрасте. У взрослых ее причиной чаще бывают какие-либо неврологические заболевания или отравление наркотиками или алкоголем, когда нарушается нормальный глотательный рефлекс. Попадание инородного тела в дыхательные пути сопровождается внезапным приступом кашля, удушьем и одышкой в сочетании с рвотой или без нее. Такая клиническая картина называется синдромом проникновения и считается наиболее информативным прогностическим фактором при подозрении на аспирацию.
Другими сопутствующими симптомами могут быть рецидивирующая или неразрешающаяся инфекция легких, тяжелый респираторный дистресс, цианоз и ретракция дыхательной мускулатуры. Симптоматика зависит от локализации инородного тела. Если оно располагается относительно дистально, в долевом или субсегментарном бронхе, клиника может быть минимальной или отсутствовать. У взрослых инородное тело обычно попадает в правое бронхиальное дерево, поскольку правый главный бронх отходит от трахеи под острым углом.
Если инородное тело рентгенпозитивно, его можно увидеть на рентгенограмме (рис. ниже). Однако часто инородные тела прозрачны для рентгеновских лучей и на рентгенограммах не видны. Вместо этого могут определяться непрямые признаки, включающие ателектаз, повышенную воздушность, смещение средостения и обструктивную эмфизему. Практически у половины пациентов (40%) рентгенограммы оказываются нормальными. В таких случаях при наличии соответствующего подозрения показана срочная бронхоскопия. Она считается референсным стандартом диагностики инородных тел дыхательных путей и используется в т.ч. для их удаления.
Пятилетний пациент с инородным телом дыхательных путей. На рентгенограмме в задне-передней проекции видно рентгенпозитивное инородное тело в промежуточном бронхе, представляющее собой канцелярскую кнопку. Обратите внимание на коллапс правых средней и нижней долей
Поэтому обычно у таких пациентов предпочтение отдается не томографическим методам диагностики, а бронхоскопии. Если во время бронхоскопии не удается найти или извлечь инородное тело, назначается КТ.
