Советы по оценке КТ изменений периферических дыхательных путей
Выделяют различные заболевания периферических дыхательных путей: неопластические, инфекционные, воспалительные; ятрогенные повреждения, врожденные нарушения. Возможны очаговые, диффузные, или регионарные поражения дыхательных путей, проявляющиеся неспецифическими симптомами: кашлем и диспноэ. В отличие от заболеваний центральных дыхательных путей, хрипы и стридор нетипичны.
Лучевые методы играют значительную роль в обследовании пациентов с подозрением на заболевание периферических дыхательных путей и в большинстве случаев в сочетании с соответствующими клиническими проявлениями позволяют установить верный диагноз.
а) Визуализация. Рентгенография органов грудной клетки-первоочередной метод лучевой диагностики у пациентов с симптомами поражения периферических дыхательных путей. Во многих случаях патологические изменения выражены незначительно и могут не обнаруживаться на рентгенограммах. Такие патологические изменения, как постобструктивный ателектаз, пневмонит, консолидация, чаще обнаруживаются в сочетании с объемными образованиями, лимфаденопатией, плевральным выпотом.
Методом выбора в оценке патологических изменений дыхательных путей является тонкосрезовая КТ с использованием методов постпроцессорной обработки, таких как виртуальная бронхоскопия. Объемный и поверхностный рендеринг позволяют получить трехмерные изображения стенок дыхательных путей и их просветов.
Заболевания периферических дыхательных путей подразделяются на инфекционные, воспалительные; вызванные воздействием антигенов (протекающие как бронхиолит); поражающие легкие и дыхательные пути, например, гиперчувствительный пневмонит (ГП), и неопластические. Некоторые эти заболевания будут рассмотрены далее. Вболь-шинстве случаев преимущественными патологическими изменениями при данных заболеваниях являются внутрилегочные очаги.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с инфекционным бронхиолитом визуализируются центрилобулярныеузлы и очаги в виде «дерева в почках» с субсегментарным ателектазом или участком консолидации.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ с диффузным аспирационным бронхиолитом визуализируются множественные мелкие очаги в нижних долях, а также участок консолидации в нижней доле справа. Изменения обусловлены длительной аспирацией и пневмонией. Определяется также плевральный выпот справа. Изменения в легких локализованы в гравитационно зависимых областях.
б) Инфекционный бронхиолит. Инфекционный бронхиолит классифицируется как вариант целлюлярногобронхиолита бактериальной, грибковой, или вирусной природы. Наиболее типичная находка на КТВР/КТ-центрилобулярные микроузелки (<3 мм) за исключением субплевральных отделов легких. Эти очаги представляют собой бронхиолы в центре вторичных легочных долек, заполненные патологическим содержимым.
Хроническое заболевание обычно обусловлено нетуберкулезными микобактериями (НТМБ) или псевдомонадами (приводят к возникновению бронхо-эктазов в средней доле и язычковых сегментах), или туберкулезом и НТМБ, приводящими к кавитации с формированием патологических изменений в верхних долях, включая кавитацию, очаги в виде «дерева в почках», узлы, объемные образования, и/или участки консолидации.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента-курильщика с большим стажем без каких-либо симптомов в верхних долях обоих легких визуализируются многочисленные плохо отграниченные центрилобулярные микроузелки с плотностью «матового стекла», сопоставимые с респираторным бронхиолитом.
(Справа) На аксиальной КГ с КУ у пациента с гиперчувствительным пневмонитом визуализируются множественные плохо отграниченные центрилобулярные микроузелки с плотностью «матового стекла» в верхних долях. Картина характерна для гиперчувствительного пневмонита (1-я группа).
в) Диффузный аспирационный бронхиолит. Диффузный аспирационный бронхиолит-хроническое воспаление бронхиол вследствие продолжительной аспирации инородных тел. К факторам, предрасполагающим к аспирации, относятся заболевания пищевода (ахалазия, эзофагит, состояние после эзофагэктомии, нарушение перистальтики, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); неврологические заболевания (цереброваскулярные, повреждения головного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, амиотрофический склероз, миотоническая дистрофия, деменция); заболевания желудка (гастропарез, бандажирование желудка).
На КТВР/КТ диффузный аспирационный бронхиолит проявляется центрилобулярными очагами, и/или очагами в виде «дерева в почках», большинство из которых выглядят солидными, хотя возможны также и очаги «матового стекла». Изменения более выражены в гравитационно зависимых отделах легких, но могут обнаруживаться в противоположных участках вследствие рассеяния аспирированного материала. К другим изменениям относятся разбросанные очаги «матового стекла», утолщение стенок бронхов и/или цилиндрические бронхоэктазы, обусловленные хроническим воспалением; мозаичная картина и экспираторные воздушные «ловушки», и аспирированный материал в дыхательных путях.
г) Респираторный бронхиолит. Респираторный бронхиолит (РБ) рассматривается как заболевание легких, связанное с курением. Признаки РБ часто обнаруживаются при гистопатологическом исследовании у курильщиков, в т.ч. бывших. На КТВР/КТ РБ проявляется плохо отграниченными центрило-булярными микроузелками «матового стекла» (субплевральные отделы легких и междольковый интерстиций обычно интактны). После отказа от курения изменения могут регрессировать или сохраняться на прежнем уровне. Другие изменения: затемнения в виде «матового стекла» преимущественно в верхних долях, утолщение стенок бронхов, экспираторные воздушные «ловушки».
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с диффузной идиопатической гиперплазией нейроэндокринных клеток легких визуализируются множественные узлы в нижней доле левого легкого. Большие узлы-подтвержденные при помощи биопсии карциноидные опухоли.
(Справа) На корональной КТ с КУ у пациента с диффузной идиопатической гиперплазией нейроэндокринных клеток легких визуализируются множественные мелкие узлы в обоих легких на фоне мозаичной картины. Сочетание лучевых признаков позволяет предположить соответствующий диагноз.
д) Гиперчувствительный пневмонит (ГП). ГП - аллергический воспалительный ответ легочной паренхимы и дыхательных путей на вдыхание органических антигенов. ГП классически подразделяется на острый, подострый, и хронический в зависимости от клинической, лучевой, и патологической картины. Согласно последней классификации, гиперчувствительный пневмонитделится на две группы (1-я и 2-я) в зависимости от клинической, лучевой, и патологической картины. Первая группа характеризуется симптомами, возникающими спустя несколько часов после воздействия, которые могут рецидивировать.
Для второй группы типичны признаки хронического заболевания, такие как пальцы в виде «барабанных палочек», гипоксемия, крепитация на вдохе.
На КТВР/КТ ГП (первая группа) проявляется диффузным снижением пневматизации по типу «матового стекла», утолщением междольковых перегородок, плевральным выпотом. Могут также обнаруживаться центрилобулярные очаги «матового стекла», мозаичная картина, воздушные «ловушки». ГП (вторая группа) проявляется перибронхо-васкулярными и/или субплевральными ретикулярными изменениями ± «сотовым легким». Появление диффузных участков снижения пневматизации ± тракционных бронхо-/бронхиолоэктазов на фоне ретикулярных изменений или «сотовое легкое»-подозрительный признак острого проявления заболевания.
е) Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легких. Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легких (ДИГНЭКЛ)-пролиферация нейроэндокринных клеток, связанная с констриктивным бронхиолитом, гамартомами, карциноидными опухолями. Синдром ДИГНЭКЛ - симптоматическая пролиферация нейроэндокринных клеток в сочетании с клиническими проявлениями констриктивного бронхиолита. Вследствие поражения периферических дыхательных путей эти патологические изменения можно спутать с астмой.
При КТВР/КТ чаще всего выявляются мультифокальные легочные узлы с бронхиолоцентрическим распределением, солидного характера или в виде «матового стекла», большинство из которых <5 мм. Мозаичная картина в инспираторной фазе может соотноситься с мультифокальными воздушными «ловушками» в экспираторной фазе.
ж) Список использованной литературы:
1. Elicker ВМ et al: Multidisciplinary approach to hypersensitivity pneumonitis. J Thorac Imaging. 31 (2):92-103, 2016
2. Abbott GF et al: Imaging of small airways disease. J Thorac Imaging. 24(4):285-98, 2009
