3. Определения:
• Хроническое воспаление бронхиол на фоне периодической аспирации инородных тел
• Пневмония, обусловленная гранулематозной реакцией в результате аспирации бобовых (гороха, чечевицы, фасоли)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Центрилобулярные очаги или очаги в виде «дерева в почках» у пациента с факторами риска аспирации
2. Рентгенография легких при диффузном аспирационном бронхиолите:
• Мелкие очаги в гравитационно зависимых отделах легких, преимущественно в нижних долях
(Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью у пациента с диффузным аспирационным бронхиолитом на фоне ахалазии определяется выраженное расширение пищевода и нарушение антеградного продвижения контраста.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента в обоих легких визуализируются очаги в виде «дерева в почках» в гравитационно зависимых и независимых отделах легких. Определяется также выраженное расширение пищевода. MIP повышает заметность маленьких очагов. Расширение пищевода позволяет предположить диффузный аспирационный бронхиолит.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с диффузным аспирационным бронхиолитом визуализируется большая грыжа пищеводного отвертя диафрагмы (вероятная причина аспирации).
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента визуализируются разбросанные очаги в виде «дерева в почках» в отдельных областях. Определяется также утолщение стенок бронхов, видны цилиндрические бронхоэктазы. Считается, что патологические изменения в гравитационно независимых отделах легких обусловлены трансбронхиальным распространением заболевания вследствие кашля или аспирации, на фоне изменения положения во время сна.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с диффузным аспирационным бронхиолитом на фоне бандажирования желудка визуализируются плохо отграниченные очаговые затемнения во всех отделах левого легочного поля.
(Справа) На корональной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента визуализируются плохо отграниченные центрилобулярные очаги и затемнения по типу «матового стекла» в левом легком, наиболее выраженные в нижней доле. Диффузный аспирационный бронхиолит-частое осложнение некоторых бариатрических процедур. Это заболевание необходимо предполагать при обнаружении изменений в легких у пациентов после подобных вмешательств.
3. КТ легких при диффузном аспирационном бронхиолите:
• Центрилобулярные очаги или узелки в виде «дерева в почках»:
о Преимущественно солидные, редко в виде «матового стекла» о Поражение может быть очаговым или диффузным
о Большее количество очагов в гравитационно зависимых отделах легких:
- Очаги могут обнаруживаться в гравитационно независимых отделах легких, т.к. кашель способствует диссеминации аспирированных частиц
• Разбросанные зоны «матового стекла»
• Утолщение стенок бронхов и/или цилиндрические бронхоэктазы вследствие хронического воспаления
• Аспирированный дебрис может обнаруживаться в просвете центральных бронхов
• Мозаичная картина и экспираторные воздушные «ловушки»
• Очаговые участки консолидации (редко)
• Патологические изменения пищевода: расширение, уровень жидкости и газа, объемное образование, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Пневмония, обусловленная аспирацией бобовых:
о Центрилобулярные очаги, преимущественно в гравитационно зависимых отделах легких
о Размеры варьируют: от микроузелков до 1 см
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ позволяет обнаружить центрилобулярные очаги и, возможно, также патологические изменения пищевода
о MIP позволяет улучшить выявляемое^ очагов
• Выбор протокола:
о КТВР или тонкосрезовая КТ
о Центрилобулярные очаги лучше видны при использовании MIP
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с тяжелым гастропарезом визуализируются множественные мелкие очаги в обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же па -циента визуализируются разбросанные центрилобулярные очаги в правом легком. Обратите внимание, что очаги в субплевральных отделах легких отсутствуют. Заболевания пищевода, желудка, патологические изменения головы/шеи, неврологические заболевания предрасполагают к хронической аспирации.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ (MIP) у этого же пациента визуализируются центрилобулярные очаги. MIP позволяет дифференцировать центрилобулярные, милиарные, и перилимфатические очаги.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с бронхо-пищеводной фистулой визуализируются центрилобулярные очаги в верхней доле правою легкого, зоны «матового стекла» в верхней доле левого легкого. Определяется также бронхо-пищеводная фистула. Участки снижения пневматизации в передних отделах легких могут быть обусловлены диссеминацией аспирированного материала при кашле в положении лежа на животе.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с диффузным аспирационным бронхиолитом на фоне рака пищевода в обоих легких визуализируются центрилобулярные очаги, наиболее выраженные в базальных отделах нижних долей с обеих сторон. Обратите внимание на утолщение стенки пищевода неопластического характера.
(Справа) На аксиальной КГ с КУ у пациента с диффузным аспирационным бронхиолитом, обусловленным грыжей пищеводного отверстия диафрагмы средних размеров, предъявляющего жалобы на длительный кашель, визуализируются солидные и частично солидные центрилобулярные очаги в нижней доле левою легкого.
в) Дифференциальная диагностика диффузного аспирационного бронхиолита на КТ легких:
1. Инфекционный бронхиолит:
• Лихорадка у пациентов с острой легочной инфекцией
• Клинические и лучевые признаки могут быть идентичны диффузному аспирационному бронхиолиту (ДАБ)
• Признаки ДАБ: факторы риска аспирации и локализация патологических изменений в гравитационно зависимых отделах легких
2. Диффузный панбронхиолит:
• Практически всегда обнаруживается у азиатов
3. Нетуберкулезная микобактериальная инфекция:
• Бронхоэктатическая форма может имитировать ДАБ; может сочетаться с ДАБ
• Преимущественное поражение средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого
г) Патология. Микроскопия:
• Хроническое воспаление стенок бронхиол:
о Лимфоцитарная инфильтрация стенок бронхиол
• Инородные тела, гранулемы инородных тел, многоядерные гигантские клетки в просвете бронхиол:
о Инородные тела лучше всего видны в поляризованном свете
• Аспирация бобовых:
о Гранулематозный бронхиолит
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Постоянный кашель с мокротой, диспноэ
о Хрипы, ± лихорадка, ± снижение диффузионной способности для монооксида углерода (DLCO), ± признаки обструкции при функциональных легочных пробах
о 50% пациентов симптомы отсутствуют («немая» аспирация)
• Клинический профиль:
о Факторы риска:
- Заболевания пищевода (например ахалазия, эзофагит, состояние после эзофагэктомии, нарушение перистальтики, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
- Неврологические заболевания (цереброваскулярные заболевания, повреждение головного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, миотоническая дистрофия, деменция)
- Заболевания желудка (гастропарез, бандажирование желудка)
- Другие состояния (постельный режим, преклонный возраст)
2. Демография:
• Чаще всего страдают пожилые люди с наличием факторов риска
• Иногда заболевают молодые люди с недиагностированным гастроэзофагеальным рефлюксом и «немой» аспирацией
3. Течение и прогноз:
• Недиагностированный ДАБ может приводить к фиброзу легких
• Патологические изменения на КТ (центрилобулярные очаги, изменения в виде «матового стекла») обычно исчезают после прекращения аспирации
4. Лечение:
• Направлено на коррекцию факторов риска, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, или заболевания пищевода
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У пациентов с высоким подозрением на ДАБ необходимо искать вероятные нарушения, приводящие к аспирации (рентгеноскопия пищевода с бариевым контрастом, рН-метрия)
ж) Список использованной литературы:
1. Hu Xet al: Diffuse aspiration bronchiolitis: analysis of 20 consecutive patients. J Bras Pneumol. 41(2):161-6, 2015
2. Prather AD et al: Aspiration-related lung diseases. J Thorac Imaging. 29(5):304-9, 2014
3. Marik PE: Pulmonary aspiration syndromes. Curr Opin Pulm Med. 17(3):148-54, 2011
Видео изменения на КТ при интерстициальной пневмонии
