2. Синоним:
• БРД: синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией
3. Определение:
• Редкие заболевания, характеризующиеся скоплением макрофагов, дендритных клеток, моноцитов и их производных в различных тканях и органах
• ЛЛКГ: изолированная форма ЛКГ у курильщиков, характеризующаяся гранулематозной инфильтрацией стенок дистальных бронхов клетками, происходящими из миелоидных дендритных клеток (напр., клетками Лангерганса)
• БЭЧ: заболевание дендритных клеток, отличных от клеток Лангерганса, характеризующееся ксантоматозной инфильтрацией пораженных тканей «пенистыми» гистиоцитам
• БРД: доброкачественная пролиферация гистиоцитов и/или фагоцитов
б) Визуализация:
1. Рентгенологическая картина:
• ЛЛКГ: неспецифические ретикулярные изменения
• БРД: ретикулярные изменения с преимущественным поражением базальных отделов в отсутствие «сотового легкого»
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у курящей женщины 22 лет легочным лангергансоклеточным гистиоцитозм с жалобами на боль в грудной клетке и затруднение дыхания определяются диффузные ретикулярные изменения с преимущественной локализацией в верхних долях обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этой же пациентки визуализируются тонкостей ные кисты неправильный формы, сливающиеся в большие кистозные образования с неровными краями. Заболевание на поздней стадии может быть сложно дифференцировать со сливной центрилобулярной эмфиземой или другими кистозными поражениями легких.
(Слева) На корональной КТ с КУ у этой же пациентки визуализируются множественные кисты в обоих легких, некоторые-с неровными краями. Кисты располагаются преимущественно в верхних отделах легких, базальные отделы относительно интактны.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у пациента с легочным лантергансоклеточным гистиоцитозом в завершающей стадии, видны гиалинизированные звездчатые рубцы, в которых часто отсутствуют клетки Лангерганса. Рубцы обычно располагаются вдоль периферических дыхательных путей (бронхиол и альвеолярных протоков) и соотносятся с очагами с лучистыми контурами, обнаруживаемыми на КТ.
(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в прямой проекции у молодого курильщика с легочным лангергансоклеточным гистиоцитозом визуализируется хорошо отграниченный литический очаг в дистальных отделах правой ключицы, приводящий к разрушению кортикальной пластинки и периостальной реакции. Обратите внимание на едва различимую кисту в верхней доле правого легкого. Костные литические очаги могут протекать бессимптомно или проявляться локальной болью.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента в верхних долях обоих легких визуализируются кисты с небольшими узлами в стенках. Обратите внимание, что базальные отделы легких интактны.
2. КТ легких при гистиоцитарном заболевании:
• КТ/КТВР:
о ЛЛКГ:
- Наиболее типичные изменения легких:
Ранняя стадия: очаги (центрилобулярные, 1-10 мм, звездчатой формы, ± кавитация)
Поздняя стадия: кисты (с тонкими или толстыми нодулярными стенками, неправильной формы, различного размера, в т.ч. сливного характера)
Преимущественное поражение средних и верхних отделов легких; базальные отделы легких вблизи плевродиафрагмальных углов интактны
- Менее типичные изменения в легких:
Крупные очаги (>10 мм)
Центрилобулярная эмфизема
«Матовое стекло»
Линейные тяжи
- Другие нарушения:
Пневмоторакс
Лимфаденопатия
Легочная гипертензия (расширение легочного ствола)
о БЭЧ:
- Наиболее типичные изменения в легких:
Утолщение междольковых перегородок (32%)
Мелкие центрилобулярные очаги (21%)
- Менее типичные изменения в легких:
«Матовое стекло» (12%)
Консолидация (9%)
Мелкие кисты (6%); деформация сопутствующих бронхов
Тонкостенные кисты с преимущественной локализацией в верхних долях (6%)
- Другие находки:
Утолщение плевры (24%), плевральный выпот (21%)
Утолщение междолевой плевры
Утолщение перикарда и/или перикардиальный выпот
Циркулярная инфильтрация периаортальных мягких тканей
Симметричная инфильтрация перинефральных тканей
о БРД:
- Изменения в легких:
Внутрилегочные очаги
Утолщение перилимфатических тканей с преимущественным поражением периферических и базальных отделов
Солитарные или множественные полиповидные очаги/ объемные образования трахеобронхиального дерева
- Другие находки:
Лимфаденопатия (шейная, медиастинальная, забрюшинная, подмышечная, паховая)
Плевральный выпот
Контрастирующиеся полиповидные образования и диффузное утолщение слизистой оболочки синусов лимфатических узлов
Экстракональное мягкотканное образование
Эпидуральные или субдуральные очаги (можно спутать с менингиомой)
• КТ в костном окне:
о ЛЛКГ:
- Литические костные очаги:
Возможно поражение диафизов и метафизов длинных трубчатых костей
Череп: «выштампованные» очаги
Уплощение позвонков
«Парящие» зубы
о БЭЧ: очаговый интрамедуллярный остеосклероз метадиафизов длинных трубчатых костей без вовлечения эпифизов
о БРД: мультицентрические литические очаги в костях
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с легочным лангергансоклеточным гистиоцитозом в верхней доле правого легкого визуализируется солитарный очаг с лучистыми краями и небольшой полостью в центре.
(Справа) На корональной ПЭТ/КТ с ФДГ у этого же пациента определяется повышенное накопление ФДГ в очаге верхней доли правого легкого. Подобные изменения на КТ и ПЭТ/КТ с ФДГ в отсутствие других признаков легочного лангергансоклеточ-ного гистиоцитоза позволяют заподозрить первичный рак легкого. Окончательный диагноз в данном случае был установлен только после субтотальной резекции доли легкого.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с болезнью Эрдгейма-Честера визуализируются многочисленные плохо отграниченные центрилобулярные очаги с плотностью «матового стекла» на фоне утолщения междольковых перегородок и немногочисленных мелких внутрилегочных кист.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются диффузные участки снижения пневматизации с плотностью «матового стекла» в обоих легких наряду с утолщением междольковых перегородок и междолевой плевры, а также крупными кистами неправильной формы. Поражение легких, обусловленное инфильтрацией гистиоцитами, может возникать у 55% пациентов.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется инфильтрация паравертебральных мягких тканей, окружающих аорту («обернутая аорта»), наряду с очаговым утолщением перикарда.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется инфильтрация паравертебральных мягких тканей и характерная однородная инфильтрация перинефральных тканей. Перинефральная инфильтрация может возникать также при лимфопролиферативных заболеваниях, например, лимфоме.
в) Дифференциальная диагностика поражения легких при гистиоцитарном заболевании:
1. Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Ранняя стадия:
о Милиарный туберкулез
о Саркоидоз
о Силикоз
о Метастазы
• Поздняя стадия:
о Лимфангиолейомиоматоз
о Лимфоидная интерстициальная пневмония
о Гиперчувствительный пневмонит
о Центрилобулярная эмфизема
о Амилоидоз
3. Болезнь Розаи-Дорфмана:
• Атипичные хронические инфекции (микобактериальные или грибковые)
• Лимфома низкой степени злокачественности
• Иммуноглобулин С4-ассоциированное интерстициальное заболевание легких
• Метастатическое поражение
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с болезнью Эрдгейма-Честера и диспноэ определяются диффузные интерстициальные изменения в обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются тонкостенные кисты в легких. Определятся утолщение междольковых перегородок и междолевой плевры, гистологически соотносящееся с гистиоцитарной инфильтрацией по ходу путей оттока лимфы (с вовлечением плевры, междольковых перегородок, бронховаскулярного интерстиция) и фиброзом стромы различной степени выраженности.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с болезнью Розаи-Дорфмана в субплевральных отделах верхней доли левого легкого визуализируется нодулярный участок консолидации, окруженный «матовым стеклом».
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у этого же пациента определяется повышенное накопление ФДГ в участке консолидации верхней доли левого легкого. Повышенное накопление ФДГ в зонах гистиоцитарной инфильтрации является характерным признаком гистиоцитарных заболеваний. Локальное накопление ФДГ может имитировать первичный рак легкого.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента визуализируется увеличенный лимфоузел вблизи дуги аорты. Для болезни Розаи-Дорфмана наиболее типична шейная лимфаденопатия, затем забрюшинная, медиастинальная, подмышечная, паховая. Пораженные лимфоузлы обычно характеризуются повышенным накоплением ФДГ на ПЭТ/КТ.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется утолщение плевры в базальных отделах слева.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Гистиоциты-тканевые макрофаги
• Дендритные клетки, моноциты, макрофаги являются клетками мононуклеарной фагоцитарной системы
• ЛЛКГ:
о Поражение легких наблюдается в 10% всех случаев ЛКГ
о Поражение легких изолированное или часть системного процесса
о Легкие чаще всего поражаются у молодых взрослых, во многих случаях изолированно
о ЛЛКГ у детей наблюдается редко и обычно является частью мультисистем ного заболевания
• БЭЧ:
о Двусторонний симметричный остеосклероз метафизов и диафизов длинных трубчатых костей
о Внекостные поражения (50%):
- ЦНС, легкие, сердечно-сосудистая система, забрюшинное пространство, почки, надпочечники, скелетные мышцы
- Поражение легких (20-53%) с перилимфатическим распределением патологических изменений (междольковые перегородки, перибронховаскулярный и субплевральный интерстиций)
• БРД:
о Безболезненная лимфаденопатия
о Экстранодальное поражение (20-40%):
- Кожа, кости, околоносовые пазухи, глазницы, почки, легкие
- Поражение легких (2-3% пациентов с экстранодальным заболеванием)
2. Микроскопия:
• ЛЛКГ:
о Пролиферация клеток Лангерганса и гистиоцитов, смешанных с воспалительными клетками и множественными эозинофилами
о Клетки Лангерганса: (+) окраска на S100 и CD1a
о В клетках Лангерганса при электронной микроскопии обнаруживаются гранулы Бирбека (отличительный признак)
о Целлюлярные, промежуточные, фиброзные очаги в паренхиме
о Некроз или кавитация
• БЭЧ:
о Диффузная инфильтрация гистиоцитами с выраженной «пенистой» эозинофильной цитоплазмой
о Многоядерные гистиоциты
о Шифф-периодная кислота (ШИК) (-)
о Иммунохимический анализ: (+) окрашивание на CD68 и фактор XIIIa
• БРД:
о Диффузная пролиферация крупных гистиоцитов, чередующихся с воспалительными Т-клетками
о Эмпериополез (поглощение лимфоцитов гистиоцитами)
о (+) окрашивание гистиоцитов на S100 и CD68, (-) окрашивание на CD1a
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ЛЛКГ:
- Диспноэ, непродуктивный кашель, лихорадка, недомогание, потеря веса, кровохарканье
- В 25% случаев симптоматика отсутствует о БЭЧ:
- Клинические проявления зависят от поражения органа(ов)
- Боль в костях (95%)
- Несахарный диабет (поражение ЦНС)
- Экзофтальм
- Сердечная недостаточность
о БРД:
- Безболезненная шейная лимфаденопатия
- Лихорадка
- Повышение СОЭ
- Легкая анемия
2. Демография:
• ЛЛКГ:
о Молодые взрослые; половая предрасположенность отсутствует
о Возникает практически исключительно у курильщиков
• БЭЧ:
о Взрослые люди среднего возраста и пожилые
• БРД:
о Дети и молодые взрослые
3. Течение и прогноз:
• ЛЛКГ:
о Стабильное клиническое течение (50%), спонтанный регресс вне зависимости от отказа от курения (25%), прогрессирование заболевания несмотря на отказ от курения (25%)
• БЭЧ:
о Различное клиническое течение:
- Стабильное или быстро прогрессирующее заболевание, приводящее к летальному исходу
- Поражение нервной системы, легких и сердца означает неблагоприятный прогноз
• БРД:
о Прогноз в целом благоприятный
4. Лечение:
• ЛЛКГ:
о Отказ от курения
о Кортикостероиды, химиотерапия
• БЭЧ:
о Интерферон, химиотерапия
• БРД:
о 50% пациентов не требуют лечения
о Кортикостероиды, α-интерферон
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ЛЛКГ у молодых курильщиков с очагами, кистами или полостными объемными образованиями с преимущественным поражением верхних долей легких
• БЭЧ при очаговом склерозе метадиафизов длинных трубчатых костей в сочетании с диффузным утолщением междольковых перегородок и междолевой плевры
• БРД у пациентов с безболезненной лимфаденопатий и патологическими изменениями легких/дыхательных путей
ж) Список использованной литературы:
1. Vargas D et al: Cardiothoracic manifestations of primary histiocytoses. Br J Radiol. 89(10681:20160347, 2016
2. Ahuja J et al: Histiocytic disorders of the chest: imaging findings. Radiographics. 35(2):357-70, 2015
3. Antunes Cet al: Thoracic, abdominal and musculoskeletal involvement in Erdheim-Chester disease: CT, MR and PET imaging findings. Insights Imaging. 5(4):473-82, 2014
