1. Аббревиатуры:
• Амилоидоз легких цепей: AL-амилоидоз
• Сывороточный амилоидоз А (АА): АА-амилоидоз
• Транстиретиновый амилоидоз: ТА
2. Определение:
• Амилоидоз: отложение патологических нерастворимых белков во всех органах и тканях
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Легочная паренхима: частично обызвествленные очаги или участки консолидации, утолщение междольковых перегородок
о Дыхательные пути: частичное обызвествление, очаговое или диффузное утолщение стенок
о Сердце: отсроченное контрастирование субэндокардиальных отделов, миокарда
2. Рентгенологическая картина:
• Легочный паренхиматозный амилоидоз:
о Нодулярный паренхиматозный тип: солитарные или множественное внутрилегочные очаги ± кальцинаты
о Диффузный альвеолярный септальный тип: ретикулярные изменения ± сливные участки, которые могут содержать кальцинаты
• Рентгенография обладает низкой чувствительностью в диагностике амилоидоза дыхательных путей
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с амилоидозом трахеи и бронхов определяется циркулярное утолщение стенок трахеи с обызвествлениями приводящее к стенозу. Обратите внимание, что задняя стенка трахеи также утолщена.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ у этого же пациента определяется утолщение стенок трахеи с кальцинатами в структуре. Стеноз ниже уровня голосовых складок потребовал выполнения трахеостомии. Амилоидоз трахеи и бронхов чаще является локальным, а не системным.
3. КТ легких при амилоидозе:
• Легочный паренхиматозный амилоидоз:
о Нодулярный паренхиматозный тип:
- Солитарные или множественные очаги в легких с четкими контурами:
Обызвествленные (часто)
Полостные (редко)
- Кисты легких у пациентов с синдромом Шегрена и сопутствующей лимфоидной интерстициальной пневмонией
о Диффузный альвеолярный септальный амилоидоз:
- Утолщение междольковых перегородок
- Центрилобулярные и перилимфатические микроузелки 2-4 мм
- Сливающиеся участки консолидации ± кальцинаты (часто)
- Утолщение плевры и плевральный выпот (часто)
- Кавитация (редко)
• Амилоидоз дыхательных путей:
о Чаще локальный, чем системный о Очаговое или диффузное накопление амилоида в подслизистом слое любого сегмента трахеобронхиального дерева:
- Чаще наблюдается протяженное утолщение стенок дыхательных путей, а не очаговое эндобронхиальное поражение
- Кальцинаты (часто)
- Поражение задней перепончатой части трахеи
• Амилоидоз сердца: гипертрофия миокарда
• Амилоидоз средостения: лимфаденопатия в отсутствие других симптомов
4. МРТ легких при амилоидозе:
• Амилоидоз сердца:
о Гипертрофия обоих желудочков
о Диастолическая дисфункция, нарушение диастолической релаксации
о Отсроченное накопление контраста на основе гадолиния:
- Раннее поражение сердца: циркулярное накопление контраста в субэндокардиальных отделах, миокарде
- Позднее поражение сердца: диффузное трансмуральное контрастирование миокарда
- Возможно накопление контраста в стенках предсердий и клапанах сердца
о Раннее вымывание гадолиния из кровяного пула с задержкой в тканях сердца:
- Последовательности TI scout: кровяной пул «обнуляется» прежде, чем миокард, который остается неизменным (возможна также «реверсивная» картина)
о Минимальный перикардиальный выпот (часто)
о Увеличение времени релаксации на преконтрастном Т1 (Т1 карты) означает инфильтративный фибротический процесс
5. Сцинтиграфия легких при амилоидозе:
• ПЭТ/КТ с ФДГ: отложения амилоида накапливают ФДГ
• Флорбетапир (18F): специфический биомаркер амилоидоза (в т.ч. транстиретинового), внедряемый для использования в лучевой диагностике
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Альвеолярный септальный амилоидоз: КТВР
о Амилоидоз сердца: МРТ
(Слева) На корональной КТ без КУ у пациента с синдромом Шегрена, лимфоидной интерстициальной пневмонией и нодулярным амилоидозом визуализируются множественные обызвествленные очаги и кисты в обоих легких. Амилоидоз в сочетании с лимфоидной интерстициальной пневмонией не очень часто встречается у пациентов с синдромом Шегрена.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, визуализируются аморфные эозинофильные включения амилоида и очаювые обызвествления.
в) Дифференциальная диагностика поражения легких при амилоидозе:
2. Амилоидоз дыхательных путей:
• Поражение хряща: трахеобронхопатия, остеохондропластика, рецидивирующий полихондрит
о При патологии хряща, в отличие от амилоидоза, остается интактной задняя перепончатая часть трахеи
• Новообразования: плоскоклеточный рак, аденокистозный рак
• Воспалительные поражения: гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз
(Слева) На аксиальной МРТ (SSFSE) у пациента с амилоидозом определяется гипертрофия обоих желудочков и утолщение стенок обоих предсердий. Отложения амилоида в стенках камер сердца - типичная находка при кардиальном амилоидозе.
(Справа) На МРТ (отсроченная фаза контрастного усиления; изображение, ориентированное по короткой оси) определяется отсроченное тотальное контрастирование миокарда левого желудочка и контрастирование отдельных участков стенки правого желудочка. Амилоид вначале накапливается в субэндокарди альных отделах, а затем диффузно в толще миокарда.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Отложения патологических нерастворимых белков во всех тканях
• Сывороточный амилоид Р, гликозаминогликаны, фибриллярные белки:
о Фибриллярные белки характеризуется нетипичной компоновкой и организованы в слои
о Амилоидные белки, накапливающиеся в тканях, нерастворимы
2. Стадирование, градации, классификация амилоидоза:
• Анатомическая классификация основана на локализации патологических отложений белка:
о Локальная форма: поражение одного органа
о Системная форма: мультиорганное поражение:
- Первичная системная форма: сочетается с дискразиями плазматических клеток
- Вторичная системная форма: пациенты с хронической инфекцией/воспалением
• Биохимическая классификация основана на типе фибриллярных белков в отложениях амилоида:
о Идентифицировано > 30 белков
о Легкие цепи
- Наиболее типичный тип амилоида в промышленно развитых странах
- Разрушение легких цепей нормальных иммуноглобулинов, продуцируемых плазматическими клетками
- Легкие цепи появляются у пациентов с предшествующей дискразией плазматических клеток
- У пациентов с AL-амилоидозом появляются отложения патологических белков
о Сывороточный амилоид А: вещество острой фазы, продуцируемое печенью:
- Уровень сывороточного амилоида А повышается при системной инфекции/воспалении у пациентов без амилои-доза
- Амилоидоз: отложения патологически структурированного белка (сывороточного амилоида А) в тканях
- У пациентов с АА-амилоидозом и амилоидозом (3-2М обнаруживаются патологические отложения нормальных белков в избыточном количестве
о β-2 микроглобулин: диализный белок о ATTRwt: старческий системный амилоидоз о Врожденные формы:
- Наследственный транстиретиновый амилоидоз, ALys, AGel, наследственное повышение уровня β-2 микроглобулина
3. Микроскопия:
• Аморфные эозинофильные включения амилоида вдоль интерстиция и сосудов
• Часто содержат обызвествления и оссификаты
• Окраска Конго красным: внутрилегочные отложения амилоида характеризуются двойным лучепреломлением с появлением цвета «зеленого яблока» под поляризованным светом
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптоматика различается в зависимости от пораженного органа
о Локальные формы протекают преимущественно бессимптомно, системные формы обычно характеризуются наличием симптоматики
о AL-амилоидоз: макроглоссия и периорбитальная пурпура у -1/3 пациентов
о Поражение сердца: рестриктивная кардиомиопатия - ведущая причина нарушений здоровья и смертности:
- Возникает у 50% пациентов с AL-амилоидозом, редко обнаруживается при АА-амилоидозе:
Обычно проявляется диастолической дисфункцией с более выраженной правожелудочковой недостаточностью
о Поражение легочной паренхимы или дыхательных путей:
- Локальная нодулярная форма: симптоматика обычно отсутствует, случайная находка на рентгенограммах органов грудной клетки
- Диффузная альвеолярная септальная форма часто прогрессирует с развитием дыхательной недостаточности и легочной гипертензии
- Амилоидоз трахеи и бронхов:
Симптоматика зависит от поражения проксимальных, средних, дистальных отделов дыхательных путей
Диспноэ, кошель, стридор, охриплость, кровохарканье, рецидивирующая пневмония
о Поражение почек: чаще наблюдается при АА- и AL-амилоидозе:
- Протеинурия
- Нефротический синдром
о Нейропатия:
- AL-амилоидоз: у 1/5 пациентов заболевание проявляется периферической нейропатией
о Поражение мягких тканей: отложение амилоида в мышцах и слюнных железах может приводить к макроглоссии, туннельному синдрому запястья
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Генерализованный (системный) амилоидоз: 80-90%
о Локализованный амилоидоз: 10-20%
о Часто поражаются органы дыхания (50%), обычно при генерализованном амилоидозе
• Возраст: 60-80 лет
3. Течение и прогноз:
• Легочный паренхиматозный амилоидоз:
о Нодулярная форма: доброкачественное течение, медленный рост, отсутствие симптоматики
о Диффузная альвеолярная септальная форма: прогрессирующее нарушение дыхания, медианная выживаемость 16 месяцев
• Амилоидоз трахеи и бронхов: медленно прогрессирующее поражение; при вовлечении периферических дыхательных путей прогноз хуже, чем при вовлечении дистальных
• Амилоидоз дыхательных путей: общая пятилетняя выживаемость 30-50%
• Амилоидоз сердца: прогрессирующее заболевание с неблагоприятным прогнозом
4. Лечение амилоидоза легких:
• Лечение зависит от типа и локализации отложений амилоида
• Цели лечения:
о Устранение белков-предшественников (наиболее важная задача):
- AL-амилоидоз: лечение предшествующей дискразии плазматических клеток
- АА-амилоидоз: лечение предшествующего инфекционного/воспалительного заболевания
о Поддержание функций пораженных органов:
- Амилоидоз дыхательных путей:
Эндобронхиальные методы: лазеротерапия, стентирование
о Трансплантация при неэффективности других методов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Альвеолярный септальный амилоидоз у пациентов с хронической респираторной симптоматикой, частично обызвествленными участками консолидации и утолщенными междольковыми перегородками на КТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Легочный нодулярный амилоидоз: солитарные или множественные очаги/объемные образования в легких, во многих случаях частично обызвествленные
• Альвеолярный септальный амилоидоз: диффузное утолщение междольковых перегородок и частично обызвествленные участки консолидации
• Амилоидоз трахеи и бронхов: диффузное или очаговое утолщение стенок дыхательных путей, вт.ч. задней стенки трахеи, ± обызвествления
• Амилоидоз сердца: циркулярное отсроченное контрастное усиление субэндокардиальных отделов; миокард «обнуляется» раньше, чем кровяной пул, на Т1 scout
ж) Список использованной литературы:
1. Wechalekar AD et al: Systemic amyloidosis. Lancet. 387(10038):2641-54, 2016
2. Czeyda-Pommersheim Fetal: Amyloidosis: modern cross-sectional imaging. Radiographics. 35(51:1381-92, 2015
