Лучевая анатомия грудной аорты на КТ и МРТ в норме
Аорта — это самая крупная артерия организма. Она начинается от ЛЖ и следует вдоль всей грудной и брюшной полости. Грудная аорта делится на четыре сегмента— корень, восходящая аорта, дуга и нисходящая аорта (рис. 1). Корень аорты включает три компонента—кольцо, синусы Вальсальвы и синотубулярное соединение.
Рисунок 1. Нормальная грудная аорта. (А) На сагиттальной MP-реконструкции максимальной интенсивности показана вся грудная аорта, в т.ч. корень аорты (между пунктирной линией и двусторонней черной стрелкой), восходящая аорта (между двусторонней черной стрелкой и желтой линией), дуга аорты (между желтой и голубой линиями), перешеек и нисходящая аорта (между голубой линией и двусторонней желтой стрелкой). (B) На сагиттальной КТ-реконструкции также показана вся грудная аорта, отделы которой обозначены так же, как на рис. (А). (C) На фронтальной КТ-реконструкции показаны корень аорты (между пунктирной линией и двусторонней черной стрелкой), синотубулярное соединение (двусторонняя черная стрелка) и восходящая аорта (между двусторонней черной стрелкой и желтой линией)
Кольцо — это кольцевидная структура, к которой крепятся створки аортального клапана. Синусы Вальсальвы — возвышения над аортальным клапаном. Этих синусов три — правый, левый и некоронарный. В правом и левом синусах начинаются коронарные артерии. Синусы сужаются вверх и образуют синотубулярное соединение с восходящей аортой. Восходящая аорта — это сегмент аорты между синотубулярным соединением и плечеголовной артерией.
Дугой аорты называется участок между началом плечеголовной артерии и началом левой подключичной артерии. Дуга делится на проксимальный и дистальный сегменты. Проксимальный сегмент включает участок между началами плечеголовной артерии и левой общей сонной артерии, а дистальный — между левой общей сонной и левой подключичной артериями. Перешеек аорты — это отрезок аорты сразу же дистальнее левой подключичной артерии в области соединения аорты с артериальным протоком/связкой.
Нисходящая аорта — это участок аорты от перешейка до аортального отверстия диафрагмы. Наиболее проксимальная порция нисходящей грудной аорты выглядит более широкой по сравнению с остальными и называется аортальным веретеном.
Оценить анатомию и размеры аорты можно по данным КТ или МРТ. Измерения грудной аорты (рис. 2) проводятся в проекциях короткой оси, получаемых из двойных косых проекций. Диаметр измеряется между двумя границами просвета аорты. Для точного измерения размеров корня аорты и восходящей аорты КТ должна выполняться в режиме ЭКГ-гейтинга. Для минимизации дозы облучения используется проспективный ЭКГ-гейтинг.
Рисунок 2. Стандартные плоскости для измерения корня аорты и грудной аорты в проекциях короткой оси. (А) Кольцо аортального клапана (стрелки). Эта плоскость используется для определения размера клапана при транскатетерном протезировании аортального клапана. В этой плоскости определяются большой и малый диаметры, периметр и площадь клапана. (B) Корень аорты на уровне синусов Вальсальвы. Определяются три расстояния от комиссур до соответствующих противоположных синусов. Эта плоскость используется для диагностики аннулоаортальной эктазии у пациентов с синдромом Марфана и аневризм синусов Вальсальвы. (C) Средняя часть восходящей аорты (Ао) на уровне правой легочной артерии (ЛА). На этом уровне измеряются диаметры восходящей и нисходящей аорты
Для оценки размеров аорты при МРТ возможно применение нескольких режимов исследования, например 3D контрастная МР-ангиография (CEMRA), бесконстрастная навигация и 3D с ЭКГ-гейтингом, стационарный беспрецессионный режим (SSFP), двухмерный (2D) динамический SSFP-режим, 2D режим «черной крови» и Т2-режим. В одном из исследований, где сравнивались возможности этих режимов МРТ, показано, что наиболее точные результаты получаются при использовании 3D навигатор-гейтинга SSFP.
3D CEMRA характеризуется низкой краевой резкостью ввиду отсутствия ЭКГ-гейтинга. Измеряемые значения оказались выше при использовании режимов 3D SSFP и 3D CEMRA и наименьшими в режиме Т2 «черная кровь».
Нормальные значения размеров грудной аорты и методы измерения этих размеров варьируют в широких пределах. На диаметр аорты также влияют различные факторы. В одном из исследований, в котором анализировались эти факторы, показано, что существует значительная линейная зависимость между диаметром и такими факторами, как возраст, пол, диаметр нисходящей аорты и диаметр легочной артерии, однако отсутствует связь с площадью поверхности тела, объемом камер сердца и диаметром грудной клетки.
Нормальные размеры аортального кольца составляют 26,3±2,8 мм во фронтальной плоскости и 23,5±2,7 мм в сагиттальной плоскости, разница в размерах между систолой и диастолой отсутствует. Диаметр корня аорты и восходящей аорты достигает 3,6 см у женщин и 3,8 см у мужчин. Диаметр корня аорты измеряется от створки аортального клапана до противоположной комиссуры или от выпуклой части створки до противоположной выпуклости.
Показано, что измерения на основании диастолических SSFP МР-изображений оказываются на 2-3 мм меньше, однако в большей степени коррелируют с возрастом, площадью поверхности тела, эхокардиографическими значениями измерений и значениями Фрамингемского исследования. Обычно вычисляется среднее трех измерений от каждой из трех створок аортального клапана, за исключением случаев асимметрии корня аорты, когда указываются все три значения.
У детей первого года жизни сегменты дуги и перешеек аорты по длине не должны превышать более, чем на 5 мм, диаметр восходящей аорты, а диаметры проксимальной части дуги, дистальной части дуги и перешейка должны составлять от этого значения не менее, соответственно, 60, 50 и 40%.
Проксимальная часть нисходящей аорты считается расширенной, если ее диаметр превышает 2,6 см, а диаметр дистальной части нисходящей аорты не должен превышать 2,4 см. Однако для простоты о расширении восходящей аорты говорят, если ее диаметр превышает 4 см, а о расширении нисходящей аорты — если ее диаметр превышает 3 см. Об аневризме восходящей аорты говорят, если ее диаметр превышает 5 см, об аневризме нисходящей аорты — если ее диаметр превышает 4 см. У детей для диагностики дилятации и аневризм аорты также используется z-критерий.
Z-критерий представляет собой стандартное отклонение от среднего диаметра аорты, нормализованного для определенного возраста пациента и площади поверхности тела. Толщина стенки грудной аорты в норме составляет 1-2 мм.
Парные ветви грудной аорты (рис. 3) включают бронхиальные, пищеводные, перикардиальные, медиастинальные, межреберные, подреберные и верхние диафрагмальные артерии. Артериальный проток — это образование, в норме соединяющее проксимальную часть нисходящей аорты (сразу же дистальнее отхождения левой подключичной артерии) с проксимальной частью ЛЛА (в месте ее соединения с ГЛА).
Рисунок 3. Характер ветвления дуги аорты. (А) На МР-реконструкции максимальной интенсивности (MIP) показано нормальное ветвление дуги аорты, когда от нее отходят три сосуда: первой ветвью является правая плечеголовная артерия (толстая стрелка слева), второй — левая общая сонная артерия (тонкая стрелка в центре) и третьей — левая подключичная артерия (толстая стрелка справа). (B) На аксиальном КТ-срезе, полученным над дугой аорты, показаны три нормальные ветви дуги аорты, обозначенные также, как на рис. (А). (C) На косо-сагиттальной MIP МР-реконструкции показана дуга аорты коровы, от которой отходит общий ствол (черная пунктирная линия), дающий начало правой плечеголовной (толстая стрелка слева) и левой общей сонной (тонкая стрелка) артериям, и левая позвоночная артерия (случайная находка), начинающаяся между общим стволом и левой подключичной артерией (толстая стрелка справа). (D) На косо-аксиальной MIP КТ-ангиограмме показана расположенная слева дуга аорты с аберрантной правой подключичной артерией, являющейся последней ветвью дуги,— это наиболее распространенная аномалия развития дуги аорты. Пациенты с такой аномалией нередко бессимптомны, однако у них может развиваться дисфагия, связанная с давлением, оказываемым артерией на заднюю стенку пищевода. Наличие дивертикула Коммереля у начала аберрантной артерии увеличивает вероятность необходимости хирургической коррекции
Артериальный проток обычно закрывается в течение 18-24 часов после рождения и облитерируется в течение следующего месяца. О незакрытом артериальном протоке говорят в случаях, когда он остается функционирующим позднее месяца после рождения. Такой артериальный проток обнаруживается с частотой один случай на 2000 детей.
