Внегоспитальная пневмония. Причина инвазивного характера воспаления.
Внегоспитальная пневмония является одной из системных, инвазивных форм пневмококковой инфекции, которая представляет собой острое инфекционное поражение респираторного отдела легких с экссудацией и нейтрофильной инфильтрацией, которое рентгенологически характеризуется как инфильтрат и обусловлено адгезией Пк к альвеолоцитам II типа и клеткам дисталыюго отдела бронхиального дерева. Внегоспитальная пневмония является особой нозологической формой. Противоречие между широким распространением бактериальных воспалительных процессов в верхнем и проксимальном отделах нижних дыхательных путей при различных ОРЗ и относительно низкой частотой пневмоний обусловлено, вероятно, мощной системой защиты дистального отдела бронхиального дерева и альвеол. Причины возникновения пневмонии - этого качественно отличного инвазивного процесса неизвестны. Наиболее часто развитие пневмонии связывают с наличием текущих пневмококковых заболеваний верхних дыхательных путей и/или массивным обсеменением респираторного отдела легких. Экспериментальные исследования, проведенные нами, свидетельствуют, что пневмонию вызывают только высоковирулентные серотипы Пк.
Развитию пневмонии предшествует колонизация Пк эпителия дистального отдела бронхиального дерева и пневмоцитов II типа, что при обильном размножении этих бактерий приводит к развитию бактериемии и токсемии, т.к. интактные и разрушенные клетки этих бактерий обладают сильным токсическим действием. Приток ПЯЛ способствует нарастанию токсемии и повреждению эндотелия и микроциркуляторного русла легких, повышению проницаемости капилляров и развитию токсического отека легких и других симптомов острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых иногда до появления первых очагов пневмонии. Чрезмерный и направленный защитный ответ организма больного, включающий в себя высокий уровень клеточной защиты, регулируемой цитокинами, определяют начало и исход ОРДС. Бактериемия даже при отсутствии симптомов ОРДС резко утяжеляет течение пневмонии и обусловливает максимальный уровень летальности (30-40%).
При обострении хронического воспалительного процесса в течении бронхоэктатической болезни, протекающей без пневмонии, до начала антибиотикотерапии все выделенные нами штаммы Пк были очень высоковирулентными, а активность ферментативных факторов патогенности была выше, чем у штаммов этих бактерий, выделенных из спинномозговой жидкости при менингите. Поэтому, вероятно, не только особенности возбудителя определяют инвазивный характер инфекционного процесса.
Высказана гипотеза, что инвазивный характер воспалительного процесса обусловлен наличием или появлением на поверхности пневмоцитов II типа и эндотелия капилляров рецепторов с другой специфичностью по сравнению с рецепторами клеток носоглотки и трахеи. Эти рецепторы на пневмоцитах блокируются N-ацетилгалактозамин (1-3) галактозой, М-ацетилгалактозами(1-4-Р) галактозой, N-ацетилглюкозамином и фактором активации тромбоцитов. Число и активность этих рецепторов резко возрастает при активации клеток тромбином и цитокинами (ИЛ-1 и ФНО-а), которые с помощью молекул-1 межклеточной адгезии увеличивают прикрепление S.pneumoniae и лейкоцитов и их активность. Эти механизмы способствуют внутриклеточной инвазии Пк, который до настоящего времени считается внеклеточным паразитом, вызывают бактериемию и другие, в том числе клинические, проявления. Теоретически вполне возможно, что ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, продуцируемые и освобождаемые эпителием мелких бронхов и бронхиол в просвет бронхов под влиянием различных вирусов, бактерий и поллютантов, способны активировать пневмоциты и увеличивать на их поверхности число и активность рецепторов.
Вызывает сомнение иная специфичность рецепторов пневмоцитов II типа по сравнению с клетками орофарингиального и мерцательного эпителия слизистой бронхиального дерева. N-ацетил-Д-галактозамины (GalNAc(3I-3Gal и GalNAc(31-4Gal) на рецепторах покоящихся, неактивных пневмоцитов слабо "узнают" пневмококк, в то время как рецепторы активированных клеток жадно связывают Пк+N-ацетилглюкозамин. Ранее было показано, что пневмококк, подобно другим бактериям, прикрепляется к поверхностным гликосфинголипидам легких, содержащим терминально расположенные N-ацетигалактозамин галактозу, в то время как N-ацетилгалатозамин галактоза этой активностью не обладала. Нами на модели экспериментальной смертельной пневмококковой инфекции показано, что предварительное интраназальное введение 0,2 мг Д-галактозы за 1 час до заражения (106-108 КОЕ/мл) различными серотипами Пк защищало примерно 90% мышей при гибели всех животных в контроле. На органной культуре трахеи мышей нами показано, что этот защитный эффект обусловлен нарушением адгезии Пк к мерцательному эпителию и, вероятно, к пневмоцитам. Эти данные дают возможность предполагать, что слабая адгезивная активность различных штаммов Пк к пневмоцитам после контакта их с дисахаридами на основе N-ацетилгалактозамина, возможно, обусловлена Д-галактозой.
Высокая вирулентность капсулы, особенно высокая активность различных ферментативных факторов патогенности (пневмолизина, нейраминидазы, эластазы, гиалуронидазы) в сочетании с выбросом большого количества различных гидролаз и оксидантов, мигрирующими в очаг воспаления ПЯЛ, может вызывать повреждение не только пневмоцитов и эпителия дистального отдела бронхиального дерева, но и соединительнотканную строму их. Наиболее тяжелым легочным осложнением внегоспитальной пневмонии является возникновение вторичного инфекционного воспалительного процесса, вызванного различными условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, который довольно часто протекает с деструкцией легких. Эти вторичные острые воспалительные процессы наблюдаются лишь у 4-6% больных пневмонией. Современное представление о внутрибольничной, нозокоминальной пневмонии несколько шире, так как она может возникать в интактном легком и отягощать течение внелегочной патологии. Необходимо указать, что большинство внутрибольничных пневмоний, возникающих у больных пульмонологических отделений, пневмококковой этиологии, а течение их лишь отягощено текущим ХОЗЛ. Особенностью внутрибольничных пневмоний является их полиэтиологичность как у отдельных больных, так и каждого заболевания. Кроме того, довольно часто в течении этих пневмоний наблюдается смена возбудителей или их ассоциаций.
Среди этиологических факторов доминируют различные грамотрицательные энтеробактерии и значительно реже возбудителем является S.aureus и различные условно-патогенные анаэробные бактерии, преобладающие в составе нормальной микрофлоры носоглотки и ротовой полости. Наиболее часто внутрибольничные пневмонии возникают у больных реанимационных отделений, что обусловлено не только тяжестью течения заболевания и снижением иммунологической реактивности, но также различными манипуляциями, нарушающими клиренс бронхиального дерева и способствующими аэрогенному обсеменению нижних дыхательных путей внутригоспитальными полирезистентными штаммами бактерий.
При многих хронических заболеваниях бронхов и легких наблюдается хронический воспалительный процесс. Для патологии органов дыхательной системы наиболее характерно хроническое экссудативно-деструктивное воспаление (ЭДВ). Развитию его способствуют генетическая предрасположенность, антропогенное загрязнение окружающей среды, активное и пассивное курение, несвоевременная диагностика острых респираторных инфекций и неадекватность их лечения и т.д. В основе патогенеза ЭДВ лежат, главным образом, различные нарушения мукоцилиарного клиренса, протеазно-антипротеазного баланса, дефекты ПЯЛ, нарушение кооперации этих фагоцитов с Т- и В-лимфоцитами, и т.д. Несмотря на общепринятое представление о ведущей роли бактериальных инфекций в этиологии и патогенезе ЭДВ, в литературе нет данных о хронических инфекциях, вызванных Пк, H.influenzae, синегнойными палочками и другими бактериями. Например, тяжелый хронический воспалительный процесс при муковисцидозе, вызванный Ps.aeniginosa, многие зарубежные авторы называют "колонизацией", в лучшем случае добавляя "хроническая". В то время как это клинически тяжелый хронический инфекционный воспалительный процесс, характеризуемый стабильно высокой концентрацией Ps.aeniginosa в бронхиальном содержимом, обладающий большим количеством различных факторов патогенности, в том числе рядом высокоактивных протеаз и токсинов, высоким уровнем антител, тяжелым поражением бронхиального дерева и т.д., что соответствует общепринятому представлению о хроническом инфекционном процессе.
