Диагностика причины лихорадки неустановленного происхождения у детей
Наиболее важными инструментами в диагностическом обследовании больного с лихорадкой неустановленного происхождения (ЛНП) независимо от того, является ли она недавно возникшей или затяжной лихорадкой, служат анамнез и физикальное обследование. Они должны быть всеобъемлющими и подробными. Необходимо собрать сведения не только о недавних поездках, но и о путешествиях в течение всей жизни больного.
В запись о контактах с животными следует включить не только данные о наличии домашних животных, но и об охоте, отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сырого мяса или рыбы. Нужно тщательно исследовать все возможные контакты с необычными лекарственными препаратами, токсинами и потенциальными аллергенами. Как подчеркивает Esposito, очень важно уделить внимание неопределенным, неясным, на первый взгляд несущественным жалобам.
Необходимо выявить любое предшествующее хирургическое вмешательство. Важно также исследовать психологический статус ребенка и его семьи, что может дать ключ к диагностике ложной лихорадки.
Диагностическая роль данных о путешествиях
Физикальное обследование следует проводить как можно подробнее, уделять внимание любому симптому. Так, гнойное отделяемое из носа может быть симптомом синусита. Исследование глазного дна помогает в диагностике милиарного туберкулеза, васкулита или токсоплазмоза. Увеличение или болезненность щитовидной железы отмечается при тиреоидите и гипертиреозе.
Себорейная сыпь может натолкнуть на диагноз гистиоцитоза. Наличие герпетических высыпаний или красной каймы на губах говорит о пневмококковой, стрептококковой или риккетсиозной инфекции. Такие же изменения отмечаютсяпри малярии и менингококковом менингите. Шум трения перикарда может наблюдаться при заболеваниях соединительной ткани. Сердечный шум — при эндокардите.
Ниже приводятся отдельные причины лихорадки неустановленного происхождения и некоторые клинические признаки, могущие служить ключом к их диагностике.
Малярия: поездки в тропические или субтропические страны; спленомегалия; переливания крови.
Токсоплазмоз: контакт с кошками; употребление плохо приготовленного или сырого мяса; сыпь, гепатомегалия, лимфаденопатия.
Висцеральная миграция личинок гельминтов: извращенный вкус в анамнезе, особенно поедание земли; гепатомегалия; эозинофилия.
Клещевой возвратный тиф: приступы возвратной лихорадки длительностью от 3 до 5 дней; отдых и ночевки в бревенчатых хижинах в хвойных горных лесах западных районов Соединенных Штатов Америки.
Лептоспироз: контакт с животными, включая домашних собак; бульбарный конъюнктивит.
Гнойный абсцесс печени: боль и напряжение в правом верхнем квадранте живота; гепатомегалия.
Поддиафрагмальный абсцесс: боли в животе, в подреберье, под лопаткой.
Лихорадка неустановленного происхождения (ЛНП): диагностическая роль данных о контакте с животными
Нетифоидный сальмонеллез: ознобы, анорексия, потеря массы тела.
Милиарный туберкулез: гепатомегалия; хориоретинит диссеминированный, выявленный при осмотре сетчатки.
Тулярения: данные о контакте с грызунами, такими, как кролики, крысы, мыши и белки.
Бруцеллез: контакт с крупным рогатым скотом, свиньями или собаками, особенно гончими; употребление в пищу сырого молока или козьего сыра.
Семейная дизавтономия (синдром Райли—Дея): лица еврейской национальности; рецидивирующая аспирационная пневмония; уменьшение слезоотделения; уменьшение или исчезновение болевой чувствительности, снижение глубоких сухожильных рефлексов, уменьшение или исчезновение роговичных рефлексов; эпизодическая гипертензия; отсутствие грибовидных сосочков на языке.
Гранулематозный колит: плохой аппетит, недостаточная прибавка массы тела, маленький рост; боли в животе, диарея; артралгия.
Заболевания соединительной ткани: боли в суставах, артрит; утренняя тугоподвижность в суставах; иридоциклит.
Периодическая болезнь: евреи, арабы или армяне; повторяющиеся приступы лихорадки, перемежающиеся с периодами хорошего самочувствия; признаки перитонита, плеврита или артрита, связанные с приступами лихорадки.
Периодическая лихорадка: регулярно повторяющиеся приступы лихорадки продолжительностью в несколько дней, сменяющиеся безлихорадочными периодами длительностью от 7 до 21 дня; циклическая нейтропения, связанная с лихорадкой.
Гранулематозный гепатит: (скорее патологоанатомическая находка, чем специфическое заболевание) обычно страдают взрослые, хотя автор наблюдал одного 8-летнего мальчика; высокая скачкообразная лихорадка; может быть увеличение печени, но оно часто отсутствует или маскируется конституциональными особенностями.
Эктодермальная дисплазия: тонкие, редкие волосы, отсутствие бровей, отсутствие или выпадение ресниц; кожа век тонкая и морщинистая; выбухание глазных яблок; лихорадка не снижается после приема ацетилсалициловой кислоты или парацетамола; больной не потеет.
Нейрогенная лихорадка или лихорадка ЦНС: кровоизлияние в мозг или другие повреждения мозга; отсутствие нормальных циркадных ритмов; прием ацетилсалициловой кислоты и парацетамола не дает эффекта.
Ложная лихорадка: отсутствие тахикардии, покраснения, потливости, кожа не горячая; необычный тип лихорадки с быстрым появлением и исчезновением высокой температуры; очень высокая лихорадка в то время, как ребенок не выглядит больным; отсутствие нормальных суточных колебаний температуры тела; несоответствие между описываемой больным или его родителями лихорадкой и объективными симптомами; отсутствие лихорадки при измерении температуры сестрой или врачом; несоответствие между оральной, ректальной, аксиллярной температурой и температурой мочи при одновременном измерении.