Инфекция как причина лихорадки неустановленного происхождения (ЛНП) у детей
Лихорадку неустановленного происхождения могут вызвать различные микроорганизмы и многие инфекционные заболевания. Мы здесь обсудим лишь некоторые из них. Инфекцию можно классифицировать по ее локализации (синусит, пневмония, тазовый абсцесс, остеомиелит и т. д.) или по возбудителю (лептоспироз, бруцеллез, стафилококковая инфекция и т. д.). Врач при лечении больного с лихорадкой неустановленного происхождения должен пользоваться обеими классификациями.
Инфекции верхних отделов дыхательных путей. Инфекции уха, носа и горла, включая банальные инфекции верхних дыхательных путей, особенно распространенные у детей, по ряду причин редко наблюдаются при лихорадке неустановленного происхождения. Большинство этих инфекций через короткое время даже без лечения самостоятельно проходит, и длительная лихорадка для них не характерна. Врачи знакомы с этими заболеваниями и на основе клинической симптоматики в основном правильно ставят диагноз.
Эти инфекции обычно хорошо поддаются лечению антибиотиками и часто излечиваются непреднамеренно или случайно при назначении антибиотиков по поводу других заболеваний. Тем не менее в опубликованных сводных работах по лихорадке неустановленного происхождения эти заболевания упоминаются.
Так, Pizzo в серии из 100 больных с лихорадкой неустановленного происхождения, которая была определена как лихорадка длительностью более 2 нед, отметил 3 случая синусита, 2 случая тонзиллита и 1 случай перитонзиллярного абсцесса. В статье, однако, нет объяснения, почему тонзиллит и перитонзиллярный абсцесс не были диагностированы в течение столь длительного времени.
В рабте McClung, в которой лихорадка неустановленного происхождения была определена как лихорадочное заболевание, не диагностированное в течение 3 нед обследования больного в амбулаторных и 1 нед в стационарных условиях, описано 2 случая хронического синусита. Причиной столь запоздалой диагностики явилось то, что хронический синусит «не принимали во внимание как диагноз». В 2 случаях диагноз «хронического фарингита» в этой статье вызывает недоумение. У одного больного это заболевание длилось 2 года!
Имеющихся сведений недостаточно, чтобы решить, отмечались ли у этого ребенка повторные вспышки инфекции ли это был затяжной фарингит. Lohr в серию из 54 детей лихорадкой неустановленного происхождения включил один случай рецидивирующего отита и один случай синусита. Инфекции костей и суставов. Инфекционные заболевания костей и суставов, как правило, клинически нетрудно диагностировать. Для лихорадки неустановленного происхождения более характерно поражение костей, чем септический артрит. Большинство наблюдений детей с лихорадкой неустановленного происхождения включает несколько случаев остеомиелита. Brewis отмечает, что инфекционные поражения таза, лопатки и особенно позвоночника могут быть длительно не диагностированы. По данным Pizzo, один случай остеомиелита наблюдался в возрастной группе младше 6 лет и один — в группе детей старше 6 лет.
Пневмония. Пневмония (нетуберкулезная) иногда проявляется длительной лихорадкой и протекает без клинических симптомов. По данным McClung, из 99 случаев лихорадки неустановленного происхождения в 4 была пневмония. По сообщению Pizzo, из 100 с лихорадкой неустановленного происхождения у 4 также отмечалась пневмония, причем 3 из них были в возрасте моложе 6 лет. Ни в одном из сообщений не приводятся сведения о специфической этиологии пневмонии. Интересно было бы знать, отмечался ли у этих детей такой симптом, как кашель.
Кардиальные инфекции. Бактериальный эндокардит нередко протекает с необъяснимой лихорадкой. Реже причиной лихорадки является миокардит или перикардит.
Инфекции нервной системы. Инфекционные заболевания центральной нервной системы иногда могут проявляться лихорадкой неустановленного происхождения. Три случая менингита было обнаружено в исследовании Pizzo, 2 случая частично леченного менингита —в серии McClung. Одно наблюдение бактериального менингита (без указания на предыдущее лечение) и одно туберкулезного менингита приведено в исследовании Lohr. Следует также подумать о возможном абсцессе мозга, субдуральной эмпиеме или эпидуральном абсцессе спинного мозга, хотя при этих заболеваниях должны наблюдаться неврологические симптомы.
Интраабдоминальные инфекции. Несмотря на то что внутрибрюшные абсцессы (включая ретроперитонеальные и тазовые) были отмечены всего в нескольких случаях в большой серии наблюдений ЛНП у детей, они требуют серьезного внимания. Ошибки в их диагностике и лечении могут привести к серьезному ухудшению состояния больного и значительной летальности. Абсцессы печени являются нечасто встречающейся, но хорошо известной причиной лихорадки неустановленного происхождения у детей. Kaplan описал 2 таких случая, a Balfour — один, причем у детей нормальным иммунитетом.
Диагностика этого состояния мож быть трудна.Клинические симптомы, присущие патологи брюшной полости, могут полностью отсутствовать, а посевы крови — стерильные. Диагностическими методами выбора являются радиоизотопное сканирование печени и галлиевая сцинтиграфия печени. Бактериальный гепатит и бактериальный холангит являются редкими причинами лихорадки неустановленного происхождения у детей, хотя бактериальный гепатит более часто может отмечаться при сепсисе новорожденных. Оба эти заболевания нужно иметь в виду даже при отсутствии желтухи.
После операций на органах брюшной полости, особенно при перфоративном гнойном аппендиците, а иногда и без явной причины, могут развиться субдиафрагмальные, внутрибрюшные и тазовые абсцессы. Эти заболевания могут быть связаны с хроническим остеомиелитом костей таза или тромбофлебитом тазовых вен. При бактериемии возможно появление перинефрального абсцесса. При этом анализы и посевы мочи дают отрицательные результаты. Даже внутривенная пиелография на ранних стадиях заболевания может быть нормальной. Необходимо помнить о возможной связи тазовой инфекции с венерическим заболеванием у девочек-подростков. При гонококковой инфекции может наблюдаться перигепатит (синдром Фитцхью—Куртиса). Простатит как причина лихорадки неустановленного происхождения у мальчиков-подростков встречается нечасто. Периректальные абсцессы вызывают лихорадку неустановленного происхождения в основном только у грудных детей и детей с лейкозом или другими заболеваниями, протекающими с нарушением иммунитета.
Ключом к диагностике заболеваний брюшной полости могут послужить патологические симптомы вне ее. Плевральный выпот, боль в плече, плевральная боль, хромота, боль при движениях в тазобедренном суставе, дизурия могут явиться единственным проявлением внутрибрюшной гнойной инфекции.
Инфекция поверхностных тканей. Инфекционные заболевания кожи, мышц или подкожной жировой клетчатки редко приводят к развитию лихорадки неустановленного происхождения, так как эти ткани легкодоступны для осмотра.
